李運夏

不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris，UAP)是臨床常見的急性冠狀動脈綜合征的一種，介于慢性穩(wěn)定性心絞痛以及急性心肌梗死之間，是臨床上常見的急危重癥。緩解心絞痛，降低心血管事件的發(fā)生是其治療目的。本文應用低分子肝素鈣聯(lián)合辛伐他汀治療UAP患者療效顯著，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2011年1月在我院住院治療的UAP患者。入選60例患者均符合按照UAP診斷標準［1］，且入組前未服用過他汀類藥物，所有入選患者均除外以下情況:患有嚴重肝腎功能不全、嚴重的動脈性高血壓，心絞痛發(fā)作時收縮壓≥180 mm Hg和(或)舒張壓≥110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、肝素過敏者、女性月經(jīng)期間、與凝血障礙有關的出血征象或出血危險性疾病，血小板＜100×109/L、近6個月內(nèi)有手術(shù)及創(chuàng)傷、容易出血的器質(zhì)性病變。60例患者中初發(fā)型勞累性心絞痛33例，惡化型勞累性心絞痛2例，靜息性心絞痛17例，梗死后心絞痛4例，變異性心絞痛4例。簽知情同意書后按照簡單數(shù)字表法隨機單盲(統(tǒng)計者單盲)分為治療組30例和對照組30例，2組在年齡、性別比、吸煙人數(shù)、體重、伴發(fā)疾病、心絞痛發(fā)作情況、心絞痛分型以及心功能狀況(NYHA分級)［2］及并發(fā)癥方面等差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般情況 n=30

1.2 治療方法 對照組:常規(guī)給予倍他樂克(起始量25 mg，2次/d，口服)，硝酸甘油(10 mg硝酸甘油溶于5%葡萄糖注射液中，緩慢持續(xù)靜脈滴注，連續(xù)3 d，滴速根據(jù)血壓、心絞痛持續(xù)時間及發(fā)作頻率調(diào)整)。治療組:在對照組治療基礎上加用低分子肝素鈣(海南通用同盟藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字:H1999025)4 000 U每12小時皮下注射1次，連用7 d;辛伐他汀(康普藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字 H20093910)20 mg/d，晚間頓服，連服2周。2組均14 d為1個療程。心絞痛發(fā)作時視病情給予硝酸甘油0.3～0.6 mg舌下含服并給予鎮(zhèn)靜藥物。

1.3 療效判定標準 參照1994年全國修訂的冠心病心絞痛及心電圖療效標準評定。(1)心電圖療效評價:顯效:缺血性ST段恢復至正常;有效:ST段回升＞0.05mV，主導聯(lián)T波變淺50%以上或平坦變?yōu)橹绷?無效:ST段及T波未達上述標準。(2)臨床療效評價:顯效:輕、中度心絞痛癥狀消失，重度心絞痛癥狀減輕到輕度程度;有效:心絞痛發(fā)作程度、次數(shù)及持續(xù)時間明顯減輕;無效:癥狀和治療前無改變或者加重。

1.4 觀察指標 記錄2組治療期間心絞痛緩解情況(心絞痛持續(xù)時間、發(fā)作次數(shù))以及心電圖ST段改變、24 h動態(tài)心電圖檢查檢出的室性心律失常和心肌缺血發(fā)生情況及靜息心電圖改善情況、硝酸甘油使用量;治療前后血清總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL)、三酰甘油(TG);安全性觀察指標:治療前后血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、皮膚黏膜出血及治療后藥物不良反應。矚患者堅持戒煙、低脂飲食及適當鍛煉，出院后隨防3個月，觀察心臟事件(心絞痛、心肌梗死)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學分析應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 療效觀察 治療組臨床療效總有效率為90.0%，對照組為73.3%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 n=30，例(%)

2.2 心電圖改變觀察 治療組心電圖改變總有效率為76.7%，對照組為60.0%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表 3。

表3 2組心電圖改變比較 n=30，例(%)

2.3 2組治療前、后 TG、TC、LDL比較 治療組治療后 TG、TC、LDL較治療前降低(P ＜0.05)。見表4。

表4 2組治療前后TG、TC、LDL比較n=30，mmol/L，±s

表4 2組治療前后TG、TC、LDL比較n=30，mmol/L，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05

TG TC組別LDL治療前 治療后治療組 3.6 ±0.4 2.8 ±0.4* 5.8 ±0.7 4.3 ±0.6* 3.4 ±0.7 1.9 ±0.8治療前 治療后 治療前 治療后*對照組 3.6 ±0.3 3.4 ±0.4 5.8 ±0.8 5.7 ±0.9 3.4 ±0.6 3.4 ±0.4

2.4 2組治療后動態(tài)心電圖改變比較 治療后動態(tài)心電圖記錄的心肌缺血情況及室性心律失常治療組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表 5。

2.5 2組硝酸甘油及鎮(zhèn)靜劑使用量比較 治療組硝酸甘油及鎮(zhèn)靜劑使用量均低于對照組(P＜0.05)。見表6。

2.6 不良反應 治療期間治療組患者除1例發(fā)生皮下瘀斑外(局部熱敷后消失)，均未發(fā)生嚴重出血，2組均無因嚴重不良反應而停藥終止治療。

表5 2組治療前后動態(tài)心電圖改變比較n=30，±s

表5 2組治療前后動態(tài)心電圖改變比較n=30，±s

注:與對照組比較，*P ＜0.05

組別 室性早搏次數(shù)(次)心肌缺血時間(min)最長持續(xù)時間(min)心肌缺血次數(shù)(次)短陣性室速(次)治療組治療前 121 ±21 93.8 ±23.1 15.1 ±3.4 13.4 ±4.2 3.0 ±0.7治療后 24 ±6* 13.9 ±3.6* 2.7 ±0.3* 2.1 ±0.8* 0.5 ±0.1*對照組治療前 117 ±17 89.9 ±22.3 15.4 ±3.5 13.3 ±4.3 2.9 ±0.4治療后63 ±12 46.1 ±11.7 6.8 ±1.3 4.8 ±1.4 1.3 ±0.1

表6 2組硝酸甘油及鎮(zhèn)靜劑使用劑量比較n=30，±s

表6 2組硝酸甘油及鎮(zhèn)靜劑使用劑量比較n=30，±s

注:與對照組比較，*P ＜0.05

組別 硝酸甘油(ml) 鎮(zhèn)靜藥(次)治療組 28±5* 2.1 ±0.4*對照組 41±6 3.1 ±0.7*

2.7 隨訪 隨訪3個月，治療組失訪1例，對照組失訪2例。對照組發(fā)生急性心肌梗死4例，猝死1例;而治療組發(fā)生急性心肌梗死1例，猝死1例。心臟事件發(fā)生率對照組為17.9%，治療組為6.8%，2組差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。2組肝腎功能、血尿便常規(guī)、凝血功能等均無明顯變化。

3 討論

UAP是介于穩(wěn)定型心絞痛和AMI之間的一種急性冠脈綜合征。主要病理基礎是冠狀動脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定破裂出血、內(nèi)皮損傷、誘發(fā)血栓形成、冠狀動脈管腔不完全阻塞、導致血流減少，易發(fā)展為急性心肌梗死［1］。治療的目的為改善心肌供血及提高心肌細胞對缺血的耐受性，因此抗凝治療成為不穩(wěn)定型心絞痛的治療關鍵。

低分子肝素是普通肝素降解產(chǎn)物，為普通肝素一片段，分子減小到4 000～6 000。其抗Χa是普通肝素的2～4倍，且與抗Ⅱa活性比值為2∶1～4∶1，活化了纖溶系統(tǒng)，有更明顯的纖維蛋白溶解作用，對凝血酶原時間沒有影響，不易引起出血;另外因其與內(nèi)皮細胞、巨細胞和細胞外基質(zhì)的結(jié)合和滅活減少，生物利用度高，達到90%以上，半衰期長，為普通肝素的2～3倍，故出血率低，抗凝優(yōu)勢明顯。辛伐他汀對不穩(wěn)定型心絞痛的治療做用，獨立于調(diào)脂作用［2，3］。辛伐他汀抑制 HMG-COA還原酶，減少膽固醇合成，他汀類藥物有穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊、改善內(nèi)皮功能進而血小板血栓形成減少、以及對病變處的抗炎作用，從而降低心血管病的病死率［4］。

本文結(jié)果顯示，低分子肝素鈣、辛伐他汀以及不穩(wěn)定心絞痛常規(guī)藥物在治療不穩(wěn)定型心絞痛臨床療效顯著，能夠顯著控制患者的臨床癥狀，在降低血脂、減少心血管不良事件發(fā)生方面優(yōu)于常規(guī)治療，值得臨床推廣應用。

1 中華心血管病雜志編輯委員會.不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議.中華心血管病雜志，2000，28:409-412.

2 葉彬華，段建華，程鵬.不同劑量辛伐他汀對不穩(wěn)定型心絞痛患者的血脂和炎癥因子的影響.浙江實用醫(yī)學，2006，11:325-326.

3 吳瑞云.辛伐他汀聯(lián)合低分子肝素鈣治療不穩(wěn)定型心絞痛療效觀察.中國臨床實用臨床醫(yī)學，2007，1:68-69.

4 Li M，Losordo DW.Statins and the endothelium.Vascul Pharmacol，2007，46:1-9.