齊紅梅 柳宏宇

精神分裂癥是一種常見的重性精神疾病，具有高復(fù)發(fā)性、高致殘性的特點(diǎn)，因此首發(fā)精神分裂癥治療的效果對患者的預(yù)后至關(guān)重要。目前抗精神病藥的治療已取得了重大進(jìn)展，但是單純性藥物治療仍然存在諸多問題，如部分患者對藥物反應(yīng)欠佳、藥物長期治療依從性差、對生活質(zhì)量和社會功能的改善作用有限等。本研究旨在應(yīng)用抗精神病藥基礎(chǔ)上結(jié)合認(rèn)知行為治療，以觀察對臨床療效、生活質(zhì)量及社會功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組標(biāo)準(zhǔn):(1)為2010年9月至2011年3月河北省榮軍醫(yī)院3個男病區(qū)的首發(fā)住院患者;(2)所有入組對象均符合國際精神與行為障礙分類第十版(ICD-10)精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)未經(jīng)正規(guī)抗精神病藥治療;(4)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有嚴(yán)重軀體疾病者。共有60例入組。年齡20～33歲，平均(23.47±3.85)歲;病程3 ～21個月，平均(3.57 ±5.3)個月;住院時間 60 ～110 d，平均(89.67 ±27.63)d。按就診先后順序隨機(jī)分為2組，即單純藥物治療組(對照組)和藥物治療結(jié)合認(rèn)知行為治療組(研究組)，每組30例。2組患者在年齡、病程及住院時間方面均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組:單純服用抗精神病藥維思通，起始量0.5 mg，2次/d，隔日增加1 mg/d，10 d左右增加到治療量，即維思通的劑量范圍3～6 mg/d。如果睡眠差可臨時服用氯硝安定進(jìn)行處理。療程24周。

1.2.2 研究組:增藥方法及劑量與對照組相同，同時在藥物治療的基礎(chǔ)上，對患者進(jìn)行團(tuán)體形式的認(rèn)知行為治療。具體方法是:10例患者組成一個小組，每個小組有兩名治療者，第1～4周每周進(jìn)行2次認(rèn)知行為治療，第5～12周每周進(jìn)行1次，第13～24周每4周進(jìn)行1次。每次治療時間是60min。6個月共治療19次。治療內(nèi)容包括:評估和參與并建立協(xié)作關(guān)系，分享他人的幻聽和妄想及精神癥狀的模式等信息;提高自信心，幫助患者理解和提高應(yīng)對陽性癥狀的策略，挑戰(zhàn)對精神障礙的負(fù)性評價，勇敢面對疾病，減少病恥感;明確核心問題;直接干預(yù)，減少核心問題的發(fā)生或防止其加重;預(yù)防復(fù)發(fā)并保持良好的心態(tài)，包括提高患者自我照料的技能，充分利用家庭及社會支持系統(tǒng)。

1.2.3 評定工具:分別于治療前、治療4周、12周、24周時進(jìn)行評定:以PANSS量表評定兩組臨床療效;大體評定量表(GAS)評定治療前后的社會功能狀況;生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOL-74)評定生活質(zhì)量情況。療效按PANSS減分率進(jìn)行判定，即≥80%為痊愈，50% ～79%為顯著進(jìn)步，30% ～49%為進(jìn)步，＜30%為無效。

1.2.4 藥物治療依從性:由兩名研究人員觀察兩組患者的服藥依從性，分別在治療4周、12周、24周時檢查，分為主動服藥、督促服藥、拒絕服藥3類。

1.2.5 培訓(xùn):每組治療者由一名治療師和一名護(hù)士組成，要求治療者有2年以上相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)。所有研究人員集中學(xué)習(xí)量表的使用方法，各量表一致性Kappa值0.73～0.91。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組PANSS、GAS評分比較 研究結(jié)束時，2組PANSS評分均減少，GAS總分上升;在治療前及治療4周末時2組PANSS評分相仿，但是在12周末及24周末時2組PANSS評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05或＜0.01)，陽性癥狀減分率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 2組PANSS、GAS評分比較n=30，分，±s

表1 2組PANSS、GAS評分比較n=30，分，±s

注:與對照組比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01

3 65.95 ±9.37對照組 25.89 ±3.99 19.24 ±3.25 27.41 ±2.67 87.97 ±10.08 66.4 ±10.63 4周末 研究組 14.18 ±3.79 16.92 ±3.23 27.29±4.42 73.61±9.58 69.01±9.32對照組 13.38 ±3.20 17.62 ±2.77 26.97 ±3.95 74.47 ±9.34 68.77 ±9.70 12周末 研究組 11.48 ±3.90 13.16 ±2.13#23.24±2.16 70.48±9.72 72.53±10.04對照組 11.27 ±4.10 14.88 ±2.52 24.17 ±2.17 73.45 ±9.75 69.45 ±9.04 24周末 研究組 11.62 ±5.27 10.81 ±2.19#22.54±3.85 66.26±9.33 75.66±11.71對照組 11.94 ±5.46 13.92 ±2.65 23.29±4.05 69.66±10.GAS入組時 研究組 26.53 ±3.65 18.97 ±3.49 26.71 ±4.36 88.21 ±9.6時間 組別PANSS陽性癥狀 陰性癥狀 一般精神病理 總分11 70.98 ±10.41

2.2 2組患者治療中GQOLI-74比較 2組治療前及治療4周末GQOLI-74評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療12周末及24周末時GQOLI-74評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或 ＜0.01)。見表2。

表2 2組患者治療中GQOLI-74比較±s

表2 2組患者治療中GQOLI-74比較±s

注:與對照組比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01

1.85 42.86 ±7.61對照組 44.43 ±12.16 36.72 ±9.25 39.09 ±10.75 45.17 ±15.26 40.24 ±9.42 4 周末 研究組 52.21 ±10.42 46.15 ±6.13 47.11 ±6.73 50.12 ±10.11 45.32 ±7.13對照組 48.78 ±7.63 43.37 ±10.14 46.19 ±11.14 47.61 ±9.31 46.27 ±11.53 12 周末 研究組 62.63 ±7.74* 61.94 ±11.72*55.94 ±11.73*54.98 ±13.22*59.65 ±9.04*對照組 57.72 ±8.75 55.02 ±10.90 50.26 ±9.47 48.14 ±12.34 54.03 ±7.77 24 周末 研究組 63.34 ±6.85* 62.54 ±7.41#58.33 ±7.44# 55.02 ±6.73* 59.81 ±6.78#對照組 57.87 ±10.90 55.36 ±8.52 52.47 ±7.64 50.58 ±7.總分入組時 研究組 47.75 ±11.58 39.52 ±7.19 41.99 ±10.93 49.48 ±1時間 組別 軀體功能維度心理功能維度社會功能維度物質(zhì)生活維度62 54.98 ±6.54

2.3 2組服藥依從性比較 在4周末研究組比對照組主動服藥人數(shù)略高，但2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);在12周末及24周末，研究組主動服藥人數(shù)明顯增多，而拒絕服藥人數(shù)顯著減少(P ＜0.05 或 ＜0.01)。見表 3。

表3 2組服藥依從性比較n=30，例(%)

3 討論

精神分裂癥療效及預(yù)后是精神醫(yī)學(xué)工作者關(guān)注的焦點(diǎn)之一［1，2］。發(fā)病的早期階段是治療的關(guān)鍵時期，此階段如果能夠得到有效的綜合治療，更有助于改善不良預(yù)后［3］。本研究立足于臨床，對首發(fā)的精神分裂癥患者進(jìn)行藥物治療同時合并認(rèn)知行為治療的綜合干預(yù)措施，促進(jìn)患者回歸社會。結(jié)果表明，合并認(rèn)知行為治療組PANSS總分低于單用藥物組，并且隨著治療時間的延長，陰性癥狀因子分減分率更顯著優(yōu)于單用藥物組。這與國內(nèi)外多數(shù)報道一致［4］。

精神分裂癥患者社會功能恢復(fù)較困難，尤其是來自外部環(huán)境的易傷害性，人際交往及自我生存能力低下，都會影響其回歸社會，通過認(rèn)知行為治療，改變不合理核心信念，消除病恥感，有效利用支持系統(tǒng)，提高自我照料的能力。在治療過程中顯示GAS、GQOLI-74評分研究組顯著高于對照組。尤其心理及社會維度分值隨時間的延長而增加，說明認(rèn)知行為治療對分裂癥的遠(yuǎn)期社會功能的恢復(fù)有明顯的療效。

目前，越來越多的研究將抗精神病藥治療中斷率作為藥物長期療效的指標(biāo)［5］，而對藥物的依從性是導(dǎo)致藥物中斷的重要原因。本研究顯示合并認(rèn)知治療組服藥的依從性顯著高于單用藥物組。這與國外報道［6］不一致，原因可能是:(1)研究方法不同;(2)本研究樣本較小;(3)研究時間較短。

1 Gary D，Tollefeson MD，Scottw T，etal.schould we considermood disturbance inschizophrenia as important determinant of quality of life?Clin Psychiatry，1999，60:23-29.

2 Fleischhacker W.Clozapine:A comparison with other novel antipsychotics.JClin Psychiatry，1999，60:30-34.

3 Mojtabai R，Lavelle J，Gibson PJ，et al.Atypical antipsychotics in first admission schizophrenia:medication continuation and outcomes.Schizophr Bull，2003，29:519-530.

4 孫霞.精神分裂癥認(rèn)知行為的治療進(jìn)展.精神醫(yī)學(xué)雜志，2007，20:248-250.

5 昂秋青，張明園.停藥率和停藥前用藥時間是抗精神病藥長期效應(yīng)的重要評估指標(biāo).中華精神科雜志，2007，40:1-4.

6 Bechdolf A，Knost B，Kuntermann C，et al.A randomized comparison of group coynitive-behavioural therapy，and group psychoeducation in patients.with schizophrenia.Acta Psychiatrica Scandinavica，2004，110:21-28.