侯本新，王喜艷，賈慧民，楊順娥，努爾古麗，韓 鋒，孟 絢，程曉萍，郭 莉

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 綜合醫(yī)療科，新疆 烏魯木齊830011）

傳統(tǒng)的診斷學(xué)問(wèn)診和體格查體實(shí)踐教學(xué)是學(xué)生在教師的指導(dǎo)下通過(guò)臨床見(jiàn)習(xí)和病人接觸交流完成病歷撰寫［1］，近年來(lái)受高校擴(kuò)招、病人自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)等多種因素影響［1］，提供醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)越來(lái)越少，嚴(yán)重地影響了診斷學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，標(biāo)準(zhǔn)化病人的提出與實(shí)踐是解決這個(gè)問(wèn)題的有效方法。本項(xiàng)目在總結(jié)以往方法和經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，調(diào)查了解學(xué)生對(duì)診斷學(xué)教學(xué)中3種標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)方法的反應(yīng)和效果，以達(dá)到最佳的教學(xué)目的。

標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient，SP）又稱模擬病人、病人指導(dǎo)者或病人演員，通過(guò)對(duì)臨床環(huán)境的逼真模擬，能起到病人、教師和評(píng)估者的多種作用［2］。根據(jù)診斷學(xué)教學(xué)探索的深入，發(fā)展出教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人（teachers simulate standardized patient，TSSP）和學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人（student as standardized patient，SSP），將3種標(biāo)準(zhǔn)化病人同時(shí)進(jìn)行比較，比較各自的優(yōu)缺點(diǎn)，有利于老師和學(xué)生在診斷學(xué)教學(xué)問(wèn)診和查體階段中進(jìn)行選擇，對(duì)提高診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量具有重要意義。

1 研究方法

1．1 研究對(duì)象

選擇2008年9月至2011年6月教研室?guī)Ы痰?個(gè)學(xué)年3個(gè)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)班級(jí)為研究對(duì)象，全部學(xué)生共324人，其中男154人、女170人；年齡20～22歲，平均年齡（21．2±0．25）歲。以課堂講授為主、病房見(jiàn)習(xí)為輔的傳統(tǒng)教學(xué)作為對(duì)照組；以SP、TSSP和SSP 3種教學(xué)方法作為實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行比較，兩組學(xué)生來(lái)源、入學(xué)成績(jī)、所學(xué)課程、診斷學(xué)理論課學(xué)習(xí)內(nèi)容、學(xué)生年齡和性別均無(wú)明顯差異（P＞0．05）。

實(shí)驗(yàn)分為3個(gè)階段：第一階段：以我院2008年第一學(xué)期進(jìn)入診斷學(xué)學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)1個(gè)班學(xué)生為研究對(duì)象，第一節(jié)課前即行問(wèn)卷調(diào)查。全體學(xué)生按照大學(xué)入學(xué)每班級(jí)分組名冊(cè)，按隨機(jī)數(shù)字表法以學(xué)習(xí)小組為單位隨機(jī)分為兩個(gè)組。一組作為實(shí)驗(yàn)組（標(biāo)準(zhǔn)化病人組），另外一組作為對(duì)照組（傳統(tǒng)教學(xué)組）。待課程全部結(jié)束后，對(duì)全體學(xué)生進(jìn)行理論考試、癥狀學(xué)技能測(cè)試、體格檢查技能測(cè)試、病史采集和病歷書(shū)寫測(cè)試，由非授課教師綜合得出每一名學(xué)生的最后成績(jī)；同時(shí)進(jìn)行相同問(wèn)卷調(diào)查，比較兩組學(xué)生的問(wèn)卷結(jié)果差異及同組學(xué)生學(xué)期前后問(wèn)卷內(nèi)容差異，并分析結(jié)果。為了分析兩種教學(xué)方法的差異，消除兩種教學(xué)方法不同造成的學(xué)生技能掌握水平不同，將對(duì)照組學(xué)生重新集合，集中2天下午進(jìn)行SP教學(xué)，立即予以考核，考核后進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，分析調(diào)查結(jié)果。第二階段：以我院2009年第一學(xué)期進(jìn)入診斷學(xué)學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)1個(gè)班學(xué)生為研究對(duì)象，學(xué)生隨機(jī)分為兩個(gè)組。一組作為實(shí)驗(yàn)組（教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人組），另外一組作為對(duì)照組（傳統(tǒng)教學(xué)組），其流程同第一階段。第三階段：以我院2010年第一學(xué)期進(jìn)入診斷學(xué)學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)1個(gè)班學(xué)生為研究對(duì)象，學(xué)生隨機(jī)分為兩個(gè)組。一組作為實(shí)驗(yàn)組（學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人組），另外一組作為對(duì)照組（傳統(tǒng)教學(xué)組），其流程同第一階段。

1．2 方法

1．2．1 實(shí)驗(yàn)方法 采取前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1．2．2 教學(xué)方法 傳統(tǒng)的診斷學(xué)問(wèn)診和體格查體實(shí)踐教學(xué)是學(xué)生聽(tīng)教師講解操作要領(lǐng)，同時(shí)看操作示范，實(shí)踐技能只能在自己身上練習(xí)，或在與患者接觸的診斷治療過(guò)程中掌握。

標(biāo)準(zhǔn)化病人：SP的訓(xùn)練是根據(jù)實(shí)際病人病歷，訓(xùn)練要采用各種技術(shù)，以幫助“演員”身臨其境。根據(jù)我院教學(xué)實(shí)踐，選擇在我院就診的病人為候選對(duì)象，通常培訓(xùn)一個(gè)SP需要經(jīng)過(guò)以下幾個(gè)階段：（1）設(shè)計(jì)病歷；（2）訓(xùn)練受訓(xùn)者表演，訓(xùn)練不僅要圍繞病歷的內(nèi)容，也要注意模擬病人的感情，受訓(xùn)者要根據(jù)培訓(xùn)教師的要求以不同的方式接受訓(xùn)練；（3）受訓(xùn)者如何進(jìn)行評(píng)估和提供反饋；（4）實(shí)際模擬。

教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人：實(shí)驗(yàn)組帶教教師從臨床采集有典型臨床表現(xiàn)的病例（如急性闌尾炎等），并對(duì)資料加以適當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化整理和篩選使其成為典型病案，每名教師熟悉并掌握1個(gè)典型病案的相關(guān)臨床資料，成為該病例的TSSP。每個(gè)TSSP依次配合學(xué)生完成病史采集和相應(yīng)查體。先讓學(xué)生進(jìn)行病史采集，TSSP予以配合作答，并可配合體檢。隨后教師針對(duì)學(xué)生在病史采集中出現(xiàn)的具體問(wèn)題給予指點(diǎn)，詳細(xì)講述方法和技巧。課后每個(gè)學(xué)生完成1份病歷。教學(xué)效果的評(píng)價(jià)：對(duì)兩組學(xué)生的病史按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，課后對(duì)學(xué)生采取問(wèn)卷調(diào)查。

學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人：挑選5～6名學(xué)生作為SP培訓(xùn)對(duì)象，帶教教師從臨床采集有典型臨床表現(xiàn)的病例（如急性闌尾炎等），并對(duì)資料加以適當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化整理和篩選。由專業(yè)臨床教師編寫病史，讓學(xué)生牢記病史和詢問(wèn)項(xiàng)目的正確表述，再到臨床挑選典型病例讓學(xué)生觀摩2次，使之感受真實(shí)病人的情感、語(yǔ)言及肢體語(yǔ)言。教師進(jìn)一步講解并演示標(biāo)準(zhǔn)體格檢查的手法和要求，并著重培訓(xùn)相應(yīng)病種特有的外科體征，要求SP能熟記并可演示。為求逼真，培訓(xùn)時(shí)要求他們能加入真實(shí)病人所常見(jiàn)的一些情緒和表情，例如，急躁、責(zé)問(wèn)、痛苦、虛弱、甚至拒絕合作等［4］。每名SP熟悉并掌握1個(gè)典型病案的相關(guān)臨床資料，成為該病例的SSP。每個(gè)SSP依次配合學(xué)生完成病史采集和相應(yīng)查體。先讓學(xué)生進(jìn)行病史采集，SSP予以配合作答，并可配合體檢。隨后教師就學(xué)生在病史采集中出現(xiàn)的具體問(wèn)題給予指點(diǎn)，詳細(xì)講述方法和技巧。課后每個(gè)學(xué)生完成1份病歷。

1．2．3 評(píng)價(jià)方法 ①期末理論考試。②技能操作考核。采用自行設(shè)計(jì)的教學(xué)效果調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括提高學(xué)習(xí)興趣、完善知識(shí)結(jié)構(gòu)、培養(yǎng)臨床思維能力等5個(gè)維度19個(gè)項(xiàng)目，均為閉式多項(xiàng)選擇問(wèn)題。于診斷學(xué)教學(xué)前及結(jié)束后集中發(fā)放問(wèn)卷，由學(xué)生填寫并當(dāng)場(chǎng)收回，全部收回問(wèn)卷均有效，回收率為100%。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有資料輸入計(jì)算機(jī)用Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并采用t檢驗(yàn)，以P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2．1 第一階段 傳統(tǒng)組與SP組教學(xué)結(jié)束后，進(jìn)行理論考試和技能考核，標(biāo)準(zhǔn)化病人組理論與技能考核成績(jī)均高于傳統(tǒng)教學(xué)組（P﹤0．05），見(jiàn)表1。

表1 第一階段學(xué)生成績(jī)

2．2 第二階段 傳統(tǒng)組與TSSP組教學(xué)結(jié)束后，進(jìn)行理論考試和技能考核，教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人組理論與技能考核成績(jī)均高于傳統(tǒng)教學(xué)組（P﹤0．05），見(jiàn)表2。

表2 第二階段學(xué)生成績(jī)

2．3 第三階段 傳統(tǒng)組與SSP組教學(xué)結(jié)束后，進(jìn)行理論考試和技能考核，學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人組理論與技能考核成績(jī)均高于傳統(tǒng)教學(xué)組（P﹤0．05），見(jiàn)表3。

表3 第三階段學(xué)生成績(jī)

2．4 每個(gè)階段結(jié)束后，對(duì)學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)照組學(xué)生先后經(jīng)傳統(tǒng)教學(xué)方法和SSP方法教學(xué)，學(xué)生意見(jiàn)認(rèn)為SSP方法優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法的比例最高（P﹤0．05），結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 傳統(tǒng)組與SP組、TSSP組、SSP組問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果 例（%）

3 討論

通過(guò)多種教學(xué)方法比較發(fā)現(xiàn)，以課堂講授為主、病房見(jiàn)習(xí)為輔的傳統(tǒng)教學(xué)因病人自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，對(duì)見(jiàn)習(xí)學(xué)生缺乏必要的配合，可用于見(jiàn)習(xí)教學(xué)的病例越來(lái)越少，學(xué)生普遍反映看得多、動(dòng)得少，能力提高慢。如何進(jìn)一步提高診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量，對(duì)教師提出了嶄新的要求，探討多種形式的教學(xué)手段是現(xiàn)今診斷學(xué)教學(xué)中如何提高教學(xué)質(zhì)量急待解決的問(wèn)題。本研究顯示，在《診斷學(xué)》教學(xué)實(shí)踐問(wèn)診和體格檢查環(huán)節(jié)，標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)；學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)效果優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)和教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)。

SP教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)可以歸納為以下幾點(diǎn)：（1）SP克服了以往臨床教學(xué)或測(cè)驗(yàn)中難以找到具有針對(duì)性病例的問(wèn)題。（2）每個(gè)學(xué)生都可以面對(duì)同樣的病人和問(wèn)題，提高了評(píng)估結(jié)果的可靠性。（3）SP的考試手段可以有效地規(guī)避醫(yī)學(xué)考試中涉及的道德倫理方面問(wèn)題。但SP也有一下缺點(diǎn)：（1）訓(xùn)練“演員病人”要有大量的資金和時(shí)間投入，訓(xùn)練成本比較高。（2）標(biāo)準(zhǔn)化病人因病人事先予以溝通，能夠在癥狀學(xué)教學(xué)階段配合，問(wèn)診和查體階段能夠配合2～3名學(xué)生，之后由于厭煩或者病情原因，配合意愿逐漸降低，存在與傳統(tǒng)教學(xué)類似缺點(diǎn)。

教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人是實(shí)踐課帶教教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人，可以多次配合學(xué)生依次完成病史采集，并能及時(shí)明確指出學(xué)生采集病史時(shí)的具體錯(cuò)誤并加以分析，使學(xué)生真正發(fā)現(xiàn)問(wèn)題之所在。帶教老師醫(yī)學(xué)知識(shí)豐富，便于培訓(xùn)，但因?yàn)閹熒P(guān)系，學(xué)生較拘束，教學(xué)效果也不甚滿意。

學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人時(shí)，選取班級(jí)中學(xué)習(xí)積極性高、學(xué)習(xí)成績(jī)和領(lǐng)悟力較好的學(xué)生（多在班干部中產(chǎn)生）5～6名作為模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人的備選人，在實(shí)踐課前1個(gè)月對(duì)診斷學(xué)中常見(jiàn)癥狀、體征及學(xué)生需掌握的特殊病種由專門帶教老師進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)生依從性較好，在實(shí)踐中學(xué)生比較自然，基本上能夠達(dá)到實(shí)踐教學(xué)效果。試驗(yàn)后考核成績(jī)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，初步得出一下結(jié)論：在問(wèn)診和體格檢查階段學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)和教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)。在這方面國(guó)內(nèi)其他學(xué)者也有過(guò)部分嘗試［5］。但是，培訓(xùn)學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人，要花費(fèi)老師更多的時(shí)間，受訓(xùn)學(xué)生也要犧牲部分休息時(shí)間，需要老師提前做好協(xié)調(diào)工作。

根據(jù)考核成績(jī)，我們發(fā)現(xiàn)一個(gè)有趣的現(xiàn)象，SSP組技能考核成績(jī)對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組均有提高，兩者之間的差別較SP組和TSSP組小。為探詢其原因，我們?cè)诳己私Y(jié)束后進(jìn)行學(xué)生抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，SSP組、對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組之間學(xué)生交流經(jīng)驗(yàn)頻繁，對(duì)照組中一些學(xué)習(xí)積極性較高的同學(xué)課后以SSP為演練對(duì)象進(jìn)行模擬操作，因此提高了對(duì)照組的成績(jī)，雖然對(duì)本研究帶入了混雜因素，但是從教學(xué)效果方面進(jìn)一步證實(shí)了SSP有利于學(xué)生交流學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，提高了教學(xué)效果。

［1］陳 燕，邵浙新，胡春燕．要把SP教學(xué)更好地落實(shí)到臨床實(shí)踐［J］．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2000，（6）：33．

［2］魯建國(guó)，趙華棟，南 菁，等．對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式的認(rèn)識(shí)與思考［J］．山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2006，68（3）：286．

［3］顏正茂，忻耀群，申振宇，等．學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人在診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］．醫(yī)學(xué)教育，2003，（4）：36．

［4］劉 威，陳 游，苗雄鷹，等急腹癥標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)及其在臨床教學(xué)中的應(yīng)用［J］．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2006，20（1）：10－11，57．

［5］姜秀峰，王志農(nóng)，劉建民，等．高年級(jí)醫(yī)學(xué)生作為外科標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)［J］．醫(yī)學(xué)教育，2009，38（6）：122．