李 麗，劉 芳，覃瑤琴，馮涵琪，王興玲

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心 河南鄭州 450052)

輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)是目前治療不孕不育的重要手段，雖然隨著促排卵方案及胚胎培養(yǎng)技術(shù)的改進(jìn)妊娠率有很大程度的提高，但其妊娠分娩率仍不高，對(duì)ART妊娠流產(chǎn)的原因進(jìn)行分析，并采取行之有效的措施，對(duì)提高ART治療成功率、降低出生缺陷具有重要臨床意義。

流產(chǎn)是指妊娠不滿28周，胎兒體重不足1 000 g，胚胎或胎兒因某種原因脫離母體而排出者。對(duì)于ART患者的妊娠有較為嚴(yán)密的檢測(cè)機(jī)制和隨訪制度，可發(fā)現(xiàn)極早期的妊娠即生化妊娠，此種妊娠是通過(guò)血或尿HCG檢測(cè)出來(lái)，但超聲下尚未見(jiàn)孕囊。

因此，對(duì)ART妊娠而言的流產(chǎn)可分為臨床前流產(chǎn)(即生化妊娠流產(chǎn))及臨床流產(chǎn)。由于統(tǒng)計(jì)資料樣本量不同、病人年齡差異、對(duì)流產(chǎn)定義不一致，文獻(xiàn)報(bào)道ART妊娠流產(chǎn)的發(fā)生率不一，但目前大多學(xué)者認(rèn)可的流產(chǎn)率的統(tǒng)計(jì)僅指臨床流產(chǎn)，即超聲下可見(jiàn)孕囊的妊娠流產(chǎn)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2007年1月至2010年6月在鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院生殖中心接受ART治療的563例尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性者，生化妊娠71例，臨床妊娠492例，其中宮外孕18例，流產(chǎn)79例，分娩395例。其中于胚胎移植后14 d經(jīng)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性確定生化妊娠，移植后35 d左右行超聲檢查有孕囊確診為臨床妊娠。這里排除生化妊娠，按治療結(jié)局分為流產(chǎn)組和分娩組。

1.2 資料收集 了解常規(guī)體外受精-胚胎移植(IVFET)、單精子卵泡漿內(nèi)顯微注射(ICSI)、凍胚復(fù)蘇移植(FET)妊娠后的流產(chǎn)情況，比較流產(chǎn)組和分娩組之間的年齡、不孕年限、基礎(chǔ)內(nèi)分泌、促性腺激素使用天數(shù)(Gn天數(shù))，促性腺激素使用總量(Gn總量)、獲卵個(gè)數(shù)、移植胚胎數(shù)、孕囊數(shù)及其流產(chǎn)率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本資料分析采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α =0.05。

2 結(jié)果

2.1 治療方法與早期流產(chǎn)的關(guān)系 492例臨床妊娠周期中，發(fā)生流產(chǎn)79例，流產(chǎn)率為16.1%。新鮮周期385例尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性中，生化妊娠47例，臨床妊娠338例，其中有53例流產(chǎn)(流產(chǎn)率15.7%)，宮外孕14例(宮外孕發(fā)生率4.14%，其中2例宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠);FET178例尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性中，生化妊娠24例，臨床妊娠154例，其中流產(chǎn)26例(流產(chǎn)率16.9%)，宮外孕4例(發(fā)生率2.59%，其中宮內(nèi)宮外孕1例)。新鮮周期與凍胚復(fù)蘇周期流產(chǎn)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。新鮮移植周期不同體外授精方式間流產(chǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 流產(chǎn)組與分娩組一般情況比較 按年齡分3組比較，大于35歲組流產(chǎn)率明顯高于其他兩組(P＜0.01);原發(fā)不孕與繼發(fā)不孕流產(chǎn)率無(wú)明顯差異;按移植胚胎數(shù)不同組間差異流產(chǎn)率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);按孕囊個(gè)數(shù)不同分為2組，其中6例3胎中有5例進(jìn)行了減胎術(shù)，余兩個(gè)孕囊，直至最后分娩;1例未行減胎，分娩，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表1 新鮮周期與凍胚復(fù)蘇基本情況比較(n，%)

表2 不同分組一般情況比較(n，%)

2.3 用藥情況及激素水平 流產(chǎn)組與分娩組的不孕年限、使用促排卵藥物(Gn)天數(shù)及總量、獲卵數(shù)、孕囊數(shù)，基礎(chǔ) FSH、LH、E2、T無(wú)差異;流產(chǎn)組年齡、移植胚胎數(shù)、PRL水平高于分娩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 不同治療方式與流產(chǎn)的關(guān)系 羅小平等［1］認(rèn)為復(fù)蘇周期與新鮮周期相比，繼續(xù)妊娠及妊娠結(jié)局差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示凍融胚胎移植不會(huì)明顯增加流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局，與本組結(jié)果相同，說(shuō)明凍胚復(fù)蘇移植是輔助生殖治療的一項(xiàng)重要的相對(duì)安全的補(bǔ)充措施。

本組新鮮周期不同授精方式流產(chǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05) ，與 Sala［2］對(duì) ICSI和常規(guī) IVF 獲得的1 076例臨床妊娠結(jié)局研究相同。ICSI是治療男性嚴(yán)重少、弱、畸形精子癥或梗阻性無(wú)精子癥引起不育的重要方法，也是常規(guī)IVF受精失敗的補(bǔ)救措施。因其操作具有侵襲性，其本身是否會(huì)導(dǎo)致胚胎損傷或染色體異常尚無(wú)定論［3，4］。一旦妊娠，可能對(duì)流產(chǎn)的發(fā)生并無(wú)太大影響［5］。

表3 ART治療后流產(chǎn)組與分娩組情況比較()

表3 ART治療后流產(chǎn)組與分娩組情況比較()

3.2 年齡與流產(chǎn)的關(guān)系 許多研究發(fā)現(xiàn)，ART治療后的流產(chǎn)率與女性患者的年齡密切相關(guān)［6，7］。本研究中，大于35歲組流產(chǎn)率較高，并隨年齡增大流產(chǎn)率升高。高齡婦女流產(chǎn)率高的原因，目前認(rèn)為主要原因有以下幾個(gè)方面:①取卵周期可回收的卵子數(shù)目少:隨著年齡的增加，周期性卵泡發(fā)育和閉鎖，卵巢中剩余的卵母細(xì)胞數(shù)目減少、卵巢的儲(chǔ)備功能下降，經(jīng)超排卵獲得的卵子數(shù)目少，可利用移植胚胎數(shù)目下降;②卵子質(zhì)量下降:隨著年齡的增長(zhǎng)，過(guò)氧化物如氧自由基的增加，使卵子線粒體數(shù)量減少，卵泡漿三磷酸腺苷(ATP)合成下降，ATP與谷胱甘肽/雙巰基谷光甘肽(GSH/GSSH)比例下降，并使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加，增加了對(duì)處于第1次減數(shù)分裂靜止期的卵子的破壞作用，造成晚排卵的卵細(xì)胞染色體異常的機(jī)率增加，使卵子質(zhì)量下降，胚胎質(zhì)量下降。年齡增加使子宮內(nèi)膜膠原含量增加，基質(zhì)細(xì)胞的DNA以及內(nèi)膜細(xì)胞的性激素受體減少，內(nèi)膜容受性下降，這些對(duì)ET結(jié)局均產(chǎn)生負(fù)面影響。

3.3 移植胚胎數(shù)、多胎妊娠與流產(chǎn)的關(guān)系 將移植胚胎數(shù)分為3組分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，隨著移植胚胎數(shù)的增加，其流產(chǎn)率增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于超促排卵藥物的應(yīng)用和移植胚胎數(shù)的增多，接受ART妊娠的患者多胎妊娠率較自然妊娠顯著提高。多胎妊娠的發(fā)生，直接造成母嬰并發(fā)癥及圍生兒病死率、流產(chǎn)率升高［8］。多胎妊娠應(yīng)被視為ART治療的不良結(jié)局甚或并發(fā)癥之一。因此，減少多胎妊娠的發(fā)生應(yīng)該是每位從事輔助生殖技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員必須重視的問(wèn)題。在實(shí)施ART治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握促排卵藥物應(yīng)用的指征，嚴(yán)格控制移植胚胎的數(shù)目，預(yù)防多胎妊娠的發(fā)生，同時(shí)ART妊娠后仔細(xì)的超聲檢查是必要的，以便盡早確診多胎妊娠，及時(shí)采取必要的干預(yù)措施如選擇性減胎術(shù)，這是一種安全有效的補(bǔ)救措施。

3.4 基礎(chǔ)內(nèi)分泌因素對(duì)流產(chǎn)的影響 本研究顯示流產(chǎn)組和分娩組基礎(chǔ)激素水平無(wú)差異，但流產(chǎn)組PRL高于分娩組。高泌乳素血癥與流產(chǎn)發(fā)生相關(guān)［9］，其機(jī)制可能為過(guò)高的PRL抑制卵巢合成E2及P，影響卵泡和子宮內(nèi)膜的發(fā)育，導(dǎo)致不孕或習(xí)慣性流產(chǎn)。因此對(duì)高泌乳素血癥，實(shí)施助孕前給予適量的溴隱亭治療有利于提高妊娠成功率及抱嬰回家率。

總之，移植后流產(chǎn)的原因是多方面的，流產(chǎn)作為ART的常見(jiàn)并發(fā)癥，一方面使助孕術(shù)后抱嬰回家率降低，另一方面人類(lèi)可能正是通過(guò)妊娠后較高的流產(chǎn)率這一方式對(duì)高遺傳風(fēng)險(xiǎn)的胚胎進(jìn)行自然淘汰，從而保護(hù)自身的遺傳基礎(chǔ)。在ART前應(yīng)重視查找流產(chǎn)相關(guān)原因，以便及早采取相應(yīng)的預(yù)防措施，或待流產(chǎn)原因解除后再行ART助孕，以減少ART治療后流產(chǎn)的發(fā)生率。

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