徐鴻飛 王泓濤 陳云福

（江蘇省句容市人民醫(yī)院眼科，江蘇 句容 212400）

小梁切除術(shù)是目前治療各類青光眼的重要手術(shù)方法，結(jié)膜下組織纖維化和濾過泡瘢痕形成是小梁切除術(shù)失敗的重要原因。采用絲裂霉素C（mitomycin C，MMC）進(jìn)行抗瘢痕治療的方法在國內(nèi)外臨床工作中已得到肯定，其遠(yuǎn)期效果也得到證實(shí)，主要的不良反應(yīng)為早期持續(xù)的低眼壓、淺前房對(duì)黃斑功能造成的威脅。為彌補(bǔ)這一不足，我院自2008年以來在進(jìn)行小梁切除術(shù)手術(shù)縫合結(jié)膜瓣前采用鞏膜瓣下及前房內(nèi)注入少量粘彈劑的方法，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年3月—2011年12月，我院收治各類青光眼擬進(jìn)行小梁切除術(shù)的患者64例，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組。研究組（n＝32，38只眼），其中女性20例，男性12例；平均年齡58歲；原發(fā)性閉角型青光眼26眼，原發(fā)性開角型青光眼12眼；術(shù)前平均眼壓43.5 mmHg。對(duì)照組（n＝32，37只眼），其中女性19例，男性13例；平均年齡61歲；原發(fā)性閉角型青光眼28眼，原發(fā)性開角型青光眼9眼；術(shù)前平均眼壓41.6 mmHg。

1.2 方法 在顯微鏡下行小梁切除術(shù)，作以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣，鞏膜瓣大小約5 mm×4 mm，用0.9%的氯化鈉液浸濕的棉片保護(hù)角膜，將吸有0.4 mg／mL的MMC棉片置于Tenon氏囊與鞏膜瓣床之間，注意避免接觸結(jié)膜切口，3 min以內(nèi)去掉棉片，用0.9%的氯化鈉液100～150 mL充分沖洗瓣下及結(jié)膜囊，于鞏膜瓣下作小梁切除，切除小梁口大小2 mm×1.5 mm，切除相應(yīng)虹膜根部，10-0尼龍線兩個(gè)游離角縫合鞏膜瓣2針。研究組于瓣下注入少量粘彈劑（1%gluey Healon，正大福瑞達(dá)公司生產(chǎn)）并進(jìn)入前房，形成正常前房；對(duì)照組不用粘彈劑。10-0尼龍線縫合球結(jié)膜，使達(dá)到水密狀態(tài)，球結(jié)膜下注射地塞米松2.5 mg。術(shù)后用1%的阿托品及妥布霉素地塞米松滴眼液抗炎散瞳，每日觀察前房、眼壓及濾過泡。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后淺前房的發(fā)生情況 術(shù)后觀察前房共7～10 d，淺前房按Spaeth分類。采用χ2檢驗(yàn)研究組與對(duì)照組淺前房的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）見表1。

表1 治療后兩組淺前房發(fā)生情況

2.2 術(shù)后眼壓變化情況 術(shù)后第1天研究組眼壓高于對(duì)照組；術(shù)后1周兩組眼壓無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；術(shù)后半年研究組眼壓與對(duì)照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，研究組眼壓＜21.0mmHg的有35眼，控制率為92.11%；對(duì)照組眼壓＜21.0mmHg的有34眼，控制率為91.9%；兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 術(shù)后濾過泡形成情況 術(shù)后半年參照Kenfeld分型將濾過泡分為4型，研究組35眼形成Ⅰ或Ⅱ型功能性濾過泡，對(duì)照組34眼形成Ⅰ或Ⅱ型功能性濾過泡，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 兩組病例中出現(xiàn)明顯前房反應(yīng)者7例，經(jīng)治療后完全消退；對(duì)照組有4例持續(xù)性低眼壓、2例黃斑病變以及3例脈絡(luò)膜脫離，在觀察或治療后均好轉(zhuǎn)或恢復(fù)；其他術(shù)后并發(fā)癥如角膜上皮反應(yīng)在兩組均較多見，治療后均好轉(zhuǎn)。

3 討 論

青光眼濾過性手術(shù)主要目的是建立新的房水引流途徑，而小梁切除術(shù)是目前最常用的濾過性手術(shù)，但術(shù)后由于血－房水屏障的破壞及手術(shù)炎性反應(yīng)均容易激活成纖維細(xì)胞增生，導(dǎo)致結(jié)膜下組織及濾過泡纖維化，術(shù)后2年的失敗率仍高達(dá)25%～30%[1]。

MMC是由頭狀鏈霉素菌層分離出的一種堿性抗腫瘤微生物，作用機(jī)制是與DNA分子雙螺旋形成交聯(lián)，破壞DNA的結(jié)構(gòu)和功能，抑制有絲分裂和蛋白質(zhì)的合成，對(duì)增生各期中的細(xì)胞均有抑制和殺傷作用，同時(shí)也作用于靜止期細(xì)胞，故MMC對(duì)成纖維細(xì)胞有強(qiáng)大的抑制作用[2]。MMC在小梁切除術(shù)中的應(yīng)用主要依靠其烷化作用，破壞DNA的結(jié)構(gòu)和功能，抑制增殖期細(xì)胞的DNA的復(fù)制，從而阻止術(shù)區(qū)血管再生及抑制成纖維細(xì)胞的增殖，減少濾過口瘢痕形成，所以術(shù)中適當(dāng)應(yīng)用MMC不僅能夠有效調(diào)節(jié)術(shù)后濾過道的愈合，提高手術(shù)成功率，而且還能使最終眼壓下降20%。

體外細(xì)胞培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)MMC抗增殖作用是5-FU的100倍。許多實(shí)驗(yàn)和臨床研究[3]證實(shí)，術(shù)中單獨(dú)一次應(yīng)用MMC即可抑制纖維細(xì)胞增生，阻止濾過口纖維化，但作為非選擇性抗代謝藥，它主要的不良反應(yīng)是造成持續(xù)的低眼壓，對(duì)黃斑功能構(gòu)成威脅。為了彌補(bǔ)這一不足，我們?cè)趹?yīng)用MMC的同時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用粘彈劑。透明質(zhì)酸及其鹽是構(gòu)成人體結(jié)締組織的主要成分，它作為大分子糖胺聚糖，分布于各組織間質(zhì)內(nèi)，是構(gòu)成細(xì)胞間質(zhì)和細(xì)胞外基質(zhì)的重要成分，發(fā)揮細(xì)胞粘合、滲透壓調(diào)節(jié)等生理功能[4]。

在術(shù)中，當(dāng)鞏膜瓣遠(yuǎn)端的游離角（兩個(gè)角）各縫合1針被固定后，自鞏膜瓣下注入粘彈劑（1%gluey Healon），直視下可見根切孔附近有少許粘彈劑進(jìn)入前房。粘彈劑首先起到維持、穩(wěn)定前房作用，減少因此而引起的并發(fā)癥。其次，鞏膜瓣與鞏膜床之間的粘彈劑，使瓣與床之間的空間加大，避免傷口創(chuàng)面直接接觸，間接地抑制了愈合早期成纖維細(xì)胞的不斷增殖。再次，少量的粘彈劑在直視下通過小梁切口進(jìn)入前房，在這個(gè)流程中，可借其粘彈性將鑲?cè)肭锌诘牟糠趾缒ね迫肭胺?，使濾過口通暢。粘彈劑的彈性還可壓迫、阻止創(chuàng)面及虹膜的滲血，從而減少血塊堵塞濾過口的發(fā)生。

在小梁切除術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用MMC和粘彈劑既不影響其遠(yuǎn)期效果，又可預(yù)防術(shù)后早期眼壓過低、淺前房、脈絡(luò)膜脫離及出血等，是一種較為有效的方法。

[1]謝依明，劉元榮，吳玉蓮，等.絲裂霉素C及可調(diào)節(jié)縫線在小梁切除術(shù)中的應(yīng)用[J].眼外傷職業(yè)病雜志，2003，25（5）：326-328.

[2]胡富生，劉菲，錢愛軍.絲裂霉素C及可調(diào)節(jié)縫線在小梁切除術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床軍醫(yī)雜志，2009，37（4）：78-79.

[3]關(guān)航.眼科主治醫(yī)生400問[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004：32.

[4]凌沛學(xué).透明質(zhì)酸 [M].北京：中國輕工出版社，2000：162-173.