李湘 劉雅卓 王曉梅 段薇 曲建梅 張弢

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌科，遼寧 大連 116001）

20年前，慢性腎小球腎炎是慢性腎臟疾病的首要病因[1]。近期流行病學(xué)調(diào)查[2]顯示，糖尿病和高血壓病是目前全球慢性腎臟疾病的兩個(gè)主要原因。慢性腎病早期常無(wú)典型臨床癥狀，容易失去治療的最佳時(shí)機(jī)。為明確糖尿病患者慢性腎病的伴發(fā)狀態(tài)，本研究對(duì)既往無(wú)已知慢性腎病的2型糖尿患者進(jìn)行蛋白尿和腎功能檢測(cè)，為臨床診斷2型糖尿病伴發(fā)慢性腎病提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月－2009年8月大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌科門診就診的無(wú)已知慢性腎病的2型糖尿病患者923例，年齡30～85歲。

1.2 檢測(cè)方法 測(cè)量患者的身高、體質(zhì)量、血壓，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）。檢測(cè)空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）。FPG、血脂譜采用全自動(dòng)生化儀測(cè)定；HbA1c測(cè)定采用高效液相色譜法。測(cè)定患者3～6個(gè)月內(nèi)不同日期的2次空腹晨尿。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 蛋白尿評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]采用點(diǎn)尿測(cè)定尿白蛋白／尿肌酐的比值 （albumin-to-creatinine ratio，ACR），ACR＜30μg／mg為蛋白尿陰性；2次 ACR數(shù)值在30～299.9μg／mg為微量蛋白尿；ACR≥300μg／mg為臨床蛋白尿。

1.3.2 腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）的計(jì)算方法 采用腎病膳食改良試驗(yàn)（MDRD）方程[4]計(jì)算GFR估計(jì)值（eGFR）。

1.3.3 慢性腎病分期采用美國(guó)腎臟病基金會(huì)制定的腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南（kidney disease outcome quality initiative，K／DOQI）[5]：1期 GFR正?；蛘呱?，eGFR≥90 mL／（min·1.73 m2）；2期 GFR輕度下降，eGFR為60～89 mL／（min·1.73 m2）；3期GFR中度下降，eGFR為30～59 mL／（min·1.73 m2）；4期 GFR 重度下降，eGFR 為15～29 mL／（min·1.73 m2）；5期 腎功能衰竭，eGFR＜15 mL／（min·1.73 m2）；eGFR＜60 mL／（min·1.73 m2）為腎功能不全。

1.3.4 視網(wǎng)膜病變的分期 糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)\斷及分期參照2003年國(guó)際糖尿病視網(wǎng)膜病變工作組制定的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS12.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，正態(tài)數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，偏態(tài)數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）描述。正態(tài)數(shù)據(jù)組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，非正態(tài)數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換或者采用非參數(shù)檢驗(yàn)；定性資料計(jì)算構(gòu)成比及率，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象的基本臨床特征 923例患者年齡30～85歲，平均（63±13）歲，男、女性比例相近（50.7%∶49.3%），見(jiàn)表1。男性患者年齡顯著低于女性患者；女性患者糖尿病病程顯著長(zhǎng)于男性，女性高血壓者顯著多于男性，且女性患者TC和HDL-c顯著高于男性。

表1 923例研究對(duì)象的基本臨床特征

2.2 蛋白尿和腎功能評(píng)價(jià)

2.2.1 蛋白尿評(píng)價(jià) 397例（43.0%）糖尿病患者蛋白尿陽(yáng)性，其中281例（30.4%）為微量蛋白尿，116例（12.6%）為臨床蛋白尿；女性蛋白尿陽(yáng)性比例高于男性（47.0%比 39.1%，χ2＝7.960，P＝0.019）。按照蛋白尿程度將923例患者分為2組：蛋白尿陰性組和蛋白尿組（包括微量蛋白尿亞組和臨床蛋白尿亞組），3組患者平均年齡分別為61.8歲、64.5歲和66.2歲，見(jiàn)表2。糖尿病病程以臨床蛋白尿亞組最長(zhǎng)，為12.5（7.3～18.8）年；蛋白尿陰性組最短，為5（1～10）年。校正年齡、性別及糖尿病病程的影響后，進(jìn)行協(xié)方差分析，蛋白尿組患者收縮壓、TC、TG、LDL-c及FPG均顯著高于蛋白尿陰性組。

2.2.2 腎臟功能評(píng)估 研究對(duì)象慢性腎病1期、2期、3期、4～5期的例數(shù)分別為401（45.0%）、339（38.0%）、102（11.4%）和49（5.5%），見(jiàn)表3。923例患者中，腎功能不全者157例（17.0%）。女性腎功能異常者顯著多于男性（62.7% 比47.6%，χ2＝20.576，P＝0.000）。按照年齡分層后，女性腎功能異常者仍顯著多于男性（χ2＝9.432，P＝0.003）。

蛋白尿陰性組、微量蛋白尿亞組，臨床蛋白尿亞組腎功能不全患者比例分別為13.1%，14.2%和40.3%（組間比較χ2＝51.007，P＝0.000），見(jiàn)表4。蛋白尿陰性的患者中有50.2%已存在腎功能受損。

表2 蛋白尿分組臨床特征比較

表3 糖尿病患者腎功能狀態(tài)n（%）

表4 蛋白尿分組比較腎功能n（%）

2.2.3 蛋白尿和腎功能不全的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析以有無(wú)蛋白尿或者有無(wú)腎功能不全作為二分類因變量，年齡、糖尿病病程、視網(wǎng)膜病變程度、FPG、TC、TG、HDL-c、LDL-c為自變量，進(jìn)行Logistic多元回歸分析，結(jié)果提示糖尿病病程、TC、視網(wǎng)膜病變程度是蛋白尿的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表5；年齡、視網(wǎng)膜病變程度和高血壓史是腎臟功能不全的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表6。

表5 2型糖尿病患者蛋白尿相關(guān)危險(xiǎn)因素Logistic多元回歸分析

表6 2型糖尿病患者腎功能不全相關(guān)危險(xiǎn)因素Logistic多元回歸分析

2.2.4 視網(wǎng)膜病變檢查 按照病變程度分為無(wú)視網(wǎng)膜病變、非增殖期視網(wǎng)膜病變和增殖期視網(wǎng)膜病變，蛋白尿陰性組、微量蛋白尿亞組、臨床蛋白尿亞組患者增殖期視網(wǎng)膜病變患者的比例分別為3.8%、6.7% 和17.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2＝44.594，P＝0.000）。

3 討 論

美國(guó)腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)[7]顯示，糖尿病腎病在終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）患者中占44.9%，其中3.9%為1型糖尿病，41%為2型糖尿病。流行病學(xué)調(diào)查[8]顯示，2型糖尿病患者蛋白尿發(fā)生率為5%～20%。蛋白尿與糖尿病患者致死和非致死性的心血管事件發(fā)生率顯著增高有關(guān)。微量蛋白尿和顯性蛋白尿是2型糖尿病心血管死亡發(fā)生概率強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子[9]。本研究結(jié)果顯示，本組糖尿病病例近半數(shù)存在蛋白尿，蛋白尿組的患者大多伴有糖脂代謝異常，即存在更多的心腦血管病危險(xiǎn)因素。

上海中心城區(qū)人群整群抽樣調(diào)查研究[10]發(fā)現(xiàn)，30歲以上2型糖尿病患者63.9%伴有慢性腎病，蛋白尿的患病率達(dá)49.6%。Logistic回歸分析顯示年齡、腰圍、收縮壓、肌酐和空腹血糖是慢性腎病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我們的研究結(jié)果顯示，無(wú)已知慢性腎病的2型糖尿病患者中腎功能異常者超過(guò)半數(shù)，腎功能不全者占17%；女性患者腎臟功能異常者多于男性，可能與女性平均年齡更大及病程更長(zhǎng)有關(guān)。Logistic回歸分析顯示，年齡、視網(wǎng)膜病變和高血壓是腎臟功能受損的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床蛋白尿亞組患者腎功能不全伴發(fā)率高于蛋白尿陰性組。文獻(xiàn)[11]報(bào)告，蛋白尿陰性的2型糖尿患者中約有10%的患者GFR下降。我們的研究結(jié)果顯示，蛋白尿陰性的2型糖尿病患者中50.2%已存在腎功能受損，其中13.1%的患者存在腎功能不全；而臨床蛋白尿陽(yáng)性患者中40.3%有腎功能不全，這提示的變化對(duì)2型糖尿病患者應(yīng)該密切關(guān)注腎功能的變化，以指導(dǎo)和調(diào)整藥物的應(yīng)用。

英國(guó)糖尿病前瞻性研究（UKPDS）[12]指出，約51%糖尿病患者出現(xiàn)腎功能衰竭，但并無(wú)前期的蛋白尿。研究[13]表明，無(wú)蛋白尿而僅有GFR降低的糖尿病患者心血管疾病發(fā)生率增高。臨床工作中，糖尿病患者門診隨訪往往僅關(guān)注尿蛋白，而忽略定期檢查腎功能。美國(guó)腎臟病基金會(huì)和美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)建議[14]，2型糖尿病患者一經(jīng)確診，應(yīng)進(jìn)行蛋白尿和血肌酐檢測(cè)，評(píng)價(jià)腎臟功能，隨后每年進(jìn)行隨訪檢測(cè)，以盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病。早期給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)常能延緩糖尿病患者的慢性腎病進(jìn)展，預(yù)防終末期腎病，降低腎病的病死率。

[1]Barsoum RS.Chronic kidney disease in the developing world[J].N Engl J Med，2006，354（10）：997-999.

[2]Haroun MK，Jaar BG，Hoffman SC，et al.Risk factors for chronic kidney disease：aprospective study of 23534 men and women in Washington County，Maryland[J].J Am Soc Nephro，2003，14（11）：2934-2941.

[3]American Diabetes Association.Nephropathy in diabetes[J].Diabetes Care，2004，27（Suppl1）：S79-S83.

[4]Levey AS，Bosch JP，Lewis JB，et al.A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine：a new prediction equation.Modification of Diet in Renal Disease Study Group[J].Ann Intern Med，1999，130（6）：461-470.

[5]National Kidney Foundation.KDOQI clinical practice guideline and clinical practice recommendations for diabetes and chronic kidney disease[J].Am J Kidney Dis，2007，49（2 Suppl 2）：S12-S154.

[6]Wilkinson CP，F(xiàn)erris FL3rd，Klein，RE，et al.Global Diabetic Retinopathy Project Group.Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales[J].Ophthalmology，2003，110（9）：1677-1682.

[7]Clinical practice：Stage IV chronic kidney disease[J].Engl J Med，2010，362（1）：56-65.

[8]Gross JL，de Azevedo MJ，Silveiro SP，et al.Diabetic nephropathy：diagnosis，prevention，and treatment[J].Diabetes Care，2005，28（1）：164-176.

[9]Adler AI，Stevens RJ，Manley SE，et al.Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes：the United Kingdom Prospective Diabetes Study（UKPDS 64）[J].Kidney Int，2003，63（1）：225-232.

[10]葉威巍，鹿斌，龔偉，等.2型糖尿病和慢性腎臟病的相關(guān)性分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2009，16（4）：575-577.

[11]Kramer CK，Leitao CB，Pinto LC，et al.Clinical and laboratory profile of patients with type 2 diabetes with low glomerular filtration rate and normoalbuminuria[J].Diabetes Care，2007，30（8）：1998-2000.

[12]Retnakran R，Cull CA，Thorme KI，et al.Risk factors for renal dysfunction in type2 diabetes：U.K.Prospective Diabetes Study 74[J].Diabetes，2006，55（6）：1832-1839.

[13]Nag S，Bilous R，Kelly W，et al.All-cause and cardiovascular mortality in diabetic subjects increases significantly with reduced estimated glomerular filtration rate （eGFR）：10 years’data from the South Tees Diabetes Mortality study[J].Diabet Med，2007，24（1）：10-17.

[14]American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes-2010[J].Diabetes Care，2010，33（suppl 1）：S11-S61.