吳磊 童漢興 邵葉波 陸巍 何俊義 徐靜 俞慈心 張勇

（1.上海市寶山區(qū)羅店醫(yī)院外科，上海 201908；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科，上海 200032）

腹膜后脂肪肉瘤（retroperitoneal liposarcoma，RPLS）是一種間葉源性惡性腫瘤，發(fā)病率占全部惡性腫瘤的1%以下，但占腹膜后軟組織肉瘤的41%[1]。RPLS對放化療不敏感，手術(shù)切除腫瘤是目前唯一有效的治療方法，但手術(shù)切除徹底與否對復(fù)發(fā)間隔時(shí)間和總生存時(shí)間有明顯影響[2]。近年來，我院治療58例RPLS患者，回顧分析臨床資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2000年9月—2009年5月，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科共收治63例RPLS患者，其中58例有完整臨床資料（包括隨訪信息）。63例患者中，男性26例，女性32例；年齡＜56歲者28例，≥56歲者30例；腫瘤直徑＜18 cm者12例，≥18 cm者36例；腫瘤為高分化者42例，低分化者16例。31例首發(fā)RPLS患者中，臨床表現(xiàn)有腹塊者22例（71.0%），腹脹、腹痛者13例（41.9%），腰背部腫塊者1例，伴發(fā)熱者2例；無任何臨床表現(xiàn)、體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)者2例。

1.2 手術(shù)方式 完整切除定義為：腫瘤病灶肉眼完全切除，體內(nèi)無殘留；姑息切除定義為：無法完整切除所有的腫瘤病灶，肉眼殘留病灶小于1 cm；腫瘤減瘤切除定義為：腫瘤主體病灶有較大殘留，且肉眼殘留病灶大于1 cm。本研究中將手術(shù)方式分為4種：（1）單純腫瘤切除：腫瘤未累及腹腔內(nèi)重要臟器，未同時(shí)行臟器切除；（2）聯(lián)合臟器切除：腫瘤累及腹腔內(nèi)重要臟器，將腫瘤和累及臟器一并完整切除；（3）姑息性腫瘤切除；（4）腫瘤減瘤切除。58例患者在我院共完成手術(shù)82次，其中首次手術(shù)31例次，復(fù)發(fā)再手術(shù)51例次；其中1例在其他醫(yī)院已行11次手術(shù)，至本院行第12次手術(shù)；急診手術(shù)2例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)分析及作圖采用SPSS17.0軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)表示，標(biāo)本不符合正態(tài)分布的采用秩和檢驗(yàn)分析；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；單因素分析采用log-rank檢驗(yàn)；多因素分析采用Cox回歸模型。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 腫瘤中位最大徑18 cm（4～45 cm），廣泛、多發(fā)患者8例。82例次手術(shù)總的完整切除率為70.7%（58／82），其中聯(lián)合臟器切除25例次；聯(lián)合臟器切除病例中，達(dá)到完整切除25例次，部分切除7例次，完整切除率78.1%（25／32）；聯(lián)合臟器切除者腫瘤的完整切除率也較高。

2.2 病理資料 本組病例病理特點(diǎn)詳見表1。共8例次復(fù)發(fā)病例病理亞型發(fā)生轉(zhuǎn)化，其中2例次原病理類型為高分化型，復(fù)發(fā)病理類型為黏液型；1例次原病理類型為血管平滑肌脂肪瘤，復(fù)發(fā)病理類型為分化型（硬化性）脂肪肉瘤；1例次原病理類型為多形性，復(fù)發(fā)病理類型為去分化型；1例次原病理類型為去分化型，復(fù)發(fā)病理類型為黏液型；1例次原病理類型為黏液型，復(fù)發(fā)病理類型為高分化型；1例次原病理類型為去分化型，復(fù)發(fā)病理類型為分化型；1例次原病理類型為多形性，復(fù)發(fā)病理類型為脂肪瘤內(nèi)瘤變。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 圍手術(shù)期1例患者死亡，死亡原因?yàn)楦骨怀鲅菘?。術(shù)后并發(fā)癥均出現(xiàn)于復(fù)發(fā)再手術(shù)病例，其中3例患者術(shù)中大出血，2例患者出現(xiàn)腸瘺，1例患者胰瘺，1例患者膽瘺，1例患者腸梗阻。

表1 腹膜后脂肪肉瘤病理亞型

2.4 隨訪 本組病例腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間為1～64（18.5±15.5）個(gè)月，中位復(fù)發(fā)時(shí)間10個(gè)月。生存時(shí)間10～156（54.0±28.4）個(gè)月，中位生存期55個(gè)月，1、3、5年生存率分別為93.3%、66.7%、43.3%。

2.5 生存分析

2.5.1 影響RPLS復(fù)發(fā)的因素分析 采用Kaplan-Meier法分析患者腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間，log-rank法檢驗(yàn)患者性別、年齡、腫瘤直徑、病理類型、首次手術(shù)完整是否切除等因素對首次手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的影響。結(jié)果顯示，腫瘤大小、病理類型、首次手術(shù)完整切除率和患者無瘤生存時(shí)間與首次手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)，詳見圖1～3。

2.5.2 影響RPLS總生存率的因素分析 采用Kaplan-Meier法分析患者總生存時(shí)間，log-rank法檢驗(yàn)患者性別、年齡、腫瘤直徑、病理類型、首次手術(shù)是否完整切除、是否行聯(lián)合臟器切除、手術(shù)次數(shù)等因素對患者生存時(shí)間的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑、病理類型、首次手術(shù)是否完整切除均和患者無瘤生存時(shí)間顯著相關(guān)。Cox回歸模型分析則顯示，腫瘤直徑是影響腫瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因子，病理類型是患者總生存時(shí)間的影響因素，聯(lián)合臟器切除及首次手術(shù)是否完整切除則不影響總生存時(shí)間，見圖4。

3 討 論

RPLS可在任何年齡發(fā)病，本組病例發(fā)病年齡為26～79歲，發(fā)病無性別差異。由于腹膜后潛在間隙較大，患者臨床表現(xiàn)無特異性，難以早期發(fā)現(xiàn)。本組僅2例患者在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，多數(shù)病例以巨大腹塊而就診。本組初發(fā)病例中71.0% （22／31）患者表現(xiàn)為腹塊，其他臨床癥狀主要包括腹脹、腹痛、消化不良、發(fā)熱等；少數(shù)患者腫瘤位于腹膜后特別是腰肌間，可向后腹壁增長，表現(xiàn)為腰背部腫塊，行超聲和CT檢查，以免漏診。對腫瘤與血管關(guān)系復(fù)雜的病例還應(yīng)行MRI檢查。

外科手術(shù)切除是目前治療RPLS的首選方法，提高腫瘤完整切除率對延長復(fù)發(fā)間隔時(shí)間至關(guān)重要，完全切除RPLS往往需聯(lián)合周圍臟器切除。本組病例的完整切除率達(dá)70.7%，其中25例患者采用聯(lián)合臟器切除；而聯(lián)合臟器切除時(shí)腫瘤的完整切除率達(dá)78.1%。復(fù)發(fā)腫瘤再次手術(shù)者通過聯(lián)合周圍臟器切除也可達(dá)到完整切除。紐約紀(jì)念斯隆凱特靈癌癥中心（New York memorial Sloan Kettering cancer center，MSKCC）的一項(xiàng)關(guān)于500例原發(fā)性RPLS患者的研究[1－2]發(fā)現(xiàn)，腫瘤切緣陽性與復(fù)發(fā)關(guān)系密切。

聯(lián)合臟器切除以結(jié)腸、腎臟切除最為常見。在多次復(fù)發(fā)的患者中，腫瘤侵犯腹壁和鄰近臟器的情況更為常見，常需要聯(lián)合切除周圍臟器。本研究中1例患者共行12次手術(shù)。本研究也發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)后行手術(shù)治療的病例聯(lián)合臟器切除率（58.9%，30／51）高于首次手術(shù)（聯(lián)合臟器切除率：35.5%，11／31）。在具體臨床實(shí)踐中，我們有如下體會：（1）術(shù)前應(yīng)進(jìn)行全面、準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查評估，以了解腫瘤直徑、位置、血供、與周圍組織的關(guān)系等信息，從而制定合理的手術(shù)方案；（2）應(yīng)備好充足的血源，在麻醉前建立血管通道；（3）腫瘤與腸系膜上動靜脈等大血管關(guān)系密切的病例可行數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備腹腔自動拉鉤、血管器械、人造血管、補(bǔ)片等；（4）術(shù)前患者應(yīng)行胃腸道準(zhǔn)備以便于術(shù)中行聯(lián)合胃、腸臟器切除；（5）巨大后腹膜腫瘤，特別是和泌尿系統(tǒng)關(guān)系密切者，應(yīng)行造影（computed tomography urography，CTU）檢查，對腎功能異常的病例應(yīng)加行分腎功能檢查，術(shù)前放置輸尿管支架防止術(shù)中損傷；（6）腫瘤血供豐富者（特別是盆腔腫瘤），術(shù)前可以用介入方法阻斷腫瘤血供以減少手術(shù)中的出血。隨著患者復(fù)發(fā)次數(shù)增加，完整切除率降低，手術(shù)并發(fā)癥增加，手術(shù)療效降低。

文獻(xiàn)報(bào)告[3]，分化良好型及黏液型脂肪肉瘤分化較好，惡性程度較低；圓細(xì)胞型、多形性及去分化型分化較差，惡性程度較高。分化良好型及黏液型脂肪肉瘤與其他病理類型比較，局部復(fù)發(fā)率較低，復(fù)發(fā)時(shí)間較長。還有研究[2]認(rèn)為，分化型脂肪肉瘤多次復(fù)發(fā)后，易發(fā)生去分化，轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增大。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，脂肪肉瘤亞型轉(zhuǎn)化使RPLS的復(fù)發(fā)次數(shù)增加，但不影響生存期。本研究顯示：病理分化程度的好壞影響患者無瘤生存時(shí)間，病理類型決定了患者的總生存時(shí)間；在本組58例患者中，有8例患者術(shù)后復(fù)發(fā)病理亞型發(fā)生了轉(zhuǎn)化，病理亞型的去分化也預(yù)示了腫瘤更加容易侵襲復(fù)發(fā)。目前聯(lián)合臟器切除術(shù)在RPLS中的應(yīng)用仍有一定限度，因此，如何合理把握，謹(jǐn)防過度手術(shù)值得進(jìn)一步研究。

[1]Ballo MT，Zagars GK，Pollock RE，et al.Retroperitoneal soft tissue sarcoma：an analysis of radiation and surgical treatment[J].Int J Radiat Oncol BiolPhys，2007，67（1）：158-163.

[2]Grobmyer SR，Wilson JP，Apel B，et al.Recurent retroperitoneal sarcoma：impact of biology and therapy on outcomes[J].J Am Coll Surg，2010，210（5）：602-608.

[3]Ballo MT，Zangars GK，Pollock RE，et al.Retroperitoneal soft tissue sarcoma：an analysis of radiation and surgiation and surgical treatment[J].Int J Rsdiat Oncol BiolPhys，2007，67（1）：158-163.