蔣暉 費伯健 史俊峰

（蘇州大學醫(yī)學院附屬第四醫(yī)院胃腸腔鏡外科，江蘇 無錫 214062）

近20年來，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)已得到廣泛應用。但大多數(shù)的結(jié)直腸癌腹腔鏡下切除術(shù)仍需經(jīng)腹部小切口取出腫物，額外的腹部切口增加了創(chuàng)傷。而經(jīng)自然腔道腫物取出法解決了腹腔鏡手術(shù)的這一缺點[1－2]。本文回顧分析了近年來我院收治的46例直腸癌患者的臨床資料，比較經(jīng)自然腔道取出腫物的腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年6月—2009年6月，46例患者在我院行直腸癌根治術(shù)，其中行經(jīng)自然腔道取出腫物的腹腔鏡手術(shù)16例，傳統(tǒng)開腹手術(shù)30例。46例患者術(shù)后病理均確診為直腸癌。兩組患者一般資料的比較見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)自然腔道腫物取出腹腔鏡直腸癌根治術(shù)常規(guī)人工氣腹，采用臍部、左右麥氏點及右側(cè)腹4孔操作法。腔鏡下使用超聲刀行直腸全系膜切除[3]。

表1 經(jīng)自然腔道取出腫物組及傳統(tǒng)手術(shù)組患者的臨床病理資料（n）

經(jīng)自然腔道取出腫物有兩種方法：（1）經(jīng)肛門外翻拖出術(shù) 在腹腔鏡下應用內(nèi)鏡直線切割縫合器于腫瘤近端 ＞10 cm處切斷乙狀結(jié)腸，經(jīng)肛門插入消毒的圓型吻合器，由乙狀結(jié)腸遠斷端拖出，腔鏡下放置由腹部穿刺孔置入的釘座并收緊，將直腸及腫瘤外翻并經(jīng)肛門拖出體外，此時可清楚地觀察到黏膜面病灶的大小、形態(tài)及其距齒狀線的距離，繼而在體外直視下應用切割縫合器于腫瘤遠端切緣處切閉腸管，移去標本，將遠側(cè)斷端自然回復至盆腔，最后在腔鏡監(jiān)視下腹腔內(nèi)應用吻合器完成直腸乙狀結(jié)腸吻合；（2）經(jīng)陰道拖出術(shù) 和常規(guī)腹腔鏡直腸癌手術(shù)相似，用內(nèi)鏡直線切割縫合器于肛提肌上腫瘤遠端大于2cm處切閉直腸。陰道消毒后經(jīng)會陰部切開陰道后壁，由切開處插入抓鉗夾持直腸近斷端，將結(jié)直腸及直腸腫瘤從陰道拖出。會陰部操作，切斷乙狀結(jié)腸，近端縫荷包，放入圓型吻合器釘座，將腸管還納腹腔，縫合陰道后壁切口。經(jīng)肛門放入圓型吻合器與乙狀結(jié)腸吻合。本組有1例患者因腫瘤侵犯子宮故同時行子宮切除，由陰道斷端拖出直腸及子宮后同法處理。

1.2.2 開腹直腸癌根治術(shù)（前切除術(shù)） 按傳統(tǒng)方法取中下腹正中切口，遵循無瘤原則及全系膜切除原則切除腫瘤腸段，雙吻合器行乙狀結(jié)腸－直腸端端吻合。

2 結(jié) 果

本組46例患者手術(shù)均獲成功，腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開腹病例。術(shù)后兩組患者的病理分型、腫瘤直徑、遠期切緣長度、淋巴結(jié)切除數(shù)量無統(tǒng)計學差異，見表1。

腹腔鏡組手術(shù)平均時間為（156±50）min，長于傳統(tǒng)手術(shù)組的（120±30）min。傳統(tǒng)手術(shù)組住院天數(shù)為（16±4.8）d，腹腔鏡手術(shù)組為（14±5）d。術(shù)中出血量兩組無顯著差異。腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后有2例發(fā)生盆腔積液；傳統(tǒng)手術(shù)組有2例發(fā)生局部積液，1例發(fā)生輕微吻合口漏，經(jīng)治療后均恢復，兩組并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著差異（表2）。

表2 經(jīng)自然腔道取出標本腹腔鏡組及傳統(tǒng)手術(shù)組患者手術(shù)及術(shù)后恢復情況

3 討 論

目前腹腔鏡手術(shù)已得到廣泛應用，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的效果是臨床關(guān)注的重點[4]。本研究顯示，腹腔鏡手術(shù)組與傳統(tǒng)開腹手術(shù)組切除的淋巴結(jié)數(shù)目相似。腹腔鏡下淋巴清掃的方法與傳統(tǒng)開腹直腸癌根治術(shù)是一致的，其腫瘤根治范圍也與普通手術(shù)相同。所有病例短期隨訪均無局部復發(fā)，說明腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)能獲得很好的淋巴結(jié)清掃效果及足夠的切緣[5]。

本組16例行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的患者，腫物均經(jīng)自然腔道取出，術(shù)式的優(yōu)點為：（1）從自然腔道取出，除腹部腹腔鏡的4個操作孔外，不另做切口，創(chuàng)傷更小。（2）避免了在操作空間相對狹小的盆腔內(nèi)進行直腸的橫斷，降低了手術(shù)的難度；并能完成更低位的吻合，可進行結(jié)腸與齒狀線的吻合，且不受肥胖和骨盆狹小等限制，增加了保肛率。對于術(shù)前無確定惡性證據(jù)的超低位腫瘤，利用“外翻拖出技術(shù)”成功保肛，顯得尤為重要。（3）在直視下確定并獲得充分、安全的腫瘤切緣。特別是對于一些較小、表淺的腫瘤，“鏡下”難以確認安全的切緣，直視下切閉腸管可以保障安全的切緣，確保了手術(shù)的根治性及對病人的治療效果。本組16例患者采用經(jīng)肛門外翻拖出術(shù)或經(jīng)陰道拖出術(shù)處理腫瘤，切除腸段，均無嚴重術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，無手術(shù)相關(guān)死亡病例。

從手術(shù)及術(shù)后恢復情況來看，腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)時間較長，而住院時間較短，與傳統(tǒng)手術(shù)組相比均有統(tǒng)計學差異。兩組術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相近，差異無統(tǒng)計學意義。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢在于微創(chuàng)的同時，達到了與開腹手術(shù)類似甚至更好的的根治效果。本研究僅比較了腹腔鏡及開腹手術(shù)治療直腸癌術(shù)后短期的療效，長期的療效尚有待觀察[6]。

綜上所述，經(jīng)自然腔道腫物取出的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)安全可行，不僅能達到根治腫瘤的目的，且創(chuàng)傷小。

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