翁書強 唐文清 崔璨 沈錫中

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200032）

嗜酸細胞性胃腸炎（eosinophilic gastroenteritis，EG）是一種少見的胃腸道疾病，以胃腸道某些部位彌漫性或局限性嗜酸性粒細胞（eosinophil，EOS）浸潤為特征。胃和小腸為其最常受累部位，好發(fā)年齡為30～50歲，兒童時期較罕見，男性發(fā)病率高于女性。由于EG的確切病因不詳且臨床表現(xiàn)多樣，極易誤診。近年來，我院收治16例EG患者，現(xiàn)回顧分析其臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院消化內(nèi)科2005年1月—2011年12月共收治16例EG患者，其中男性10例，女性6例；年齡18～62歲，平均39.2歲。EG的診斷按照 Talley標(biāo)準(zhǔn)[1]：（1）有胃腸道癥狀；（2）食管至結(jié)腸消化道活組織檢查顯示，有1個或者1個以上的部位有EOS浸潤，或者有特征性的影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，并有外周EOS升高；（3）消化道外其他組織無EOS浸潤，且無寄生蟲感染。

1.2 臨床分型 依據(jù)Klein等[2]報告的EOS在消化道壁內(nèi)浸潤的部位，將EG分為3型：（1）黏膜型13例（81.25%）；（2）肌層型2例（12.5%）；（3）漿膜型1例（6.25%）。2例肌型EG患者出現(xiàn)不全腸梗阻，1例漿膜型患者出現(xiàn)腹腔積液。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn) EG臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性。本組16例EG患者中有過敏史9例（56.25%）、腹瀉9例（56.25%）、腹痛7例（43.75%）、便血5例（31.25%）、低熱2例（12.5%）、不完全性腸梗阻2例（12.5%）、腹水1例（6.25%）；（1）9例存在過敏史患者中，3例對牛羊肉、雞蛋、牛奶等蛋白質(zhì)食物過敏，3例對青霉素、頭孢菌素等藥物過敏，2例有反復(fù)蕁麻疹史，1例有過敏性哮喘；（2）9例腹瀉患者均為黏膜病變型患者，多為黏液便，3～10次／d；（3）腹痛患者多為陣發(fā)性臍周痛及上腹部疼痛，但均無腹膜刺激征表現(xiàn)；（4）便血者多為大便帶血絲，糞隱血陽性，糞便中可見少量紅、白細胞；（5）低熱患者為間歇發(fā)熱，體溫38°左右；（6）2例不完全性腸梗阻患者均為肌層型，患者有惡心、嘔吐、腹痛癥狀，應(yīng)用制酸劑和抗膽堿能藥物難以緩解；（7）1例出現(xiàn)腹水患者為較為罕見的漿膜型患者，腹腔積液中可見大量EOS[3]。

2.2 輔助檢查

2.2.1 實驗室檢查 9例患者外周血EOS計數(shù)升高，大于0.5×109／L；3例患者骨髓象EOS比例明顯增高，多以成熟型為主；4例患者血IgE升高；5例患者糞隱血陽性；1例漿膜層病變型患者腹水檢查見大量EOS；3例患者食物過敏原檢測陽性，所有患者糞便寄生蟲卵檢查均陰性。

2.2.2 影像學(xué)檢查 13例黏膜型EG患者影像學(xué)檢查均未見明顯異常；2例肌層病變型胃腸造影表現(xiàn)為胃腸道管壁增厚、僵硬；腹部平片可見不完全性腸梗阻表現(xiàn)（圖1）；1例漿膜層病變型患者CT可見胃壁及小腸腸壁廣泛水腫伴腹腔積液（圖2）。

2.2.3 內(nèi)鏡檢查 14例患者接受胃鏡檢查，4例患者未見異常，10例患者黏膜充血、水腫、糜爛、淺潰瘍，主要累及胃竇及十二指腸，黏膜活檢可見大量EOS浸潤。11例患者接受腸鏡檢查，1例未見異常，10例可見黏膜充血、散在糜爛、濾泡洋增生，以回腸末端及回盲部明顯（圖3），黏膜活檢可見大量EOS浸潤。

2.3 治療和隨訪 10例患者接受激素治療[潑尼松2 mg／（kg·d）]，其中黏膜型7例，肌型2例，漿膜型1例，10例患者消化道癥狀在1周左右得到緩解。激素口服8周，隨后6～8周逐漸減量至停用，隨訪中均未復(fù)發(fā)。未接受激素治療的6例患者，4例有過敏史，其中3例經(jīng)飲食療法，剔除過敏食物后臨床癥狀改善，1例經(jīng)飲食療法聯(lián)合抗過敏治療后臨床癥狀改善，其余無過敏史2例經(jīng)對癥支持治療后好轉(zhuǎn)。

3 討 論

一般認為，EG是由于外源性或內(nèi)源性致敏因子刺激EOS產(chǎn)生細胞毒性顆粒、細胞因子、趨化因子等所致。部分學(xué)者[4]認為該病與食物過敏有關(guān)。文獻[5]報告，EG患者中80%有特異性體質(zhì)，62%患者伴有食物不耐受，16%患者家屬有類似癥狀。本組病例中，56.25%有過敏史。

EG患者臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，癥狀取決于病變累及部位、病理類型、范圍和程度。Klein等[2]根據(jù)EOS在消化道壁內(nèi)浸潤的部位，將EG分為3型：黏膜型、肌層型、漿膜型。3型可單獨或混合發(fā)病。此外，EG還可以根據(jù)過敏反應(yīng)的類型分為2型[6]：（1）黏膜病變型 臨床最常見，有報告[7]顯示，該類型占25%～100%。主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、糞便隱血試驗陽性、體質(zhì)量下降等。其中以腹痛最常見，占2／3以上，腹痛可為陣發(fā)性絞痛或隱痛伴陣發(fā)性加劇。受累部位不同，疼痛部位亦不相同，腹痛以臍周、上腹部為主，結(jié)腸或小腸末端受累可出現(xiàn)下腹部疼痛。當(dāng)病變廣泛時可出現(xiàn)小腸吸收不良、蛋白丟失性腸病、貧血、營養(yǎng)不良等表現(xiàn)[8]。大多數(shù)EG患者對抑酸、保護黏膜治療反應(yīng)差；（2）肌層型 臨床報告[9－10]，該型占13%～70%，以幽門、小腸多見，輕者表現(xiàn)為胃腸壁增厚、僵硬以及排空延遲，重者多以急腹癥就診，表現(xiàn)為幽門梗阻或腸梗阻癥狀，如腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、停止排氣排便等，抗膽堿藥物治療效果不佳；（3）漿膜型 最少見，漿膜層增厚，主要表現(xiàn)為腹脹、腹水，腹水涂片見大量EOS。也可有腸道淋巴結(jié)受累，超聲或CT可見腹腔淋巴結(jié)增大。該類型相對其他兩種類型來說，出現(xiàn)外周血EOS升高情況更常見[3]。本研究中，黏膜型占81.25%，肌層型占12.5%，漿膜型占6.25%。

外周血和骨髓中EOS增多是診斷EG的重要指標(biāo)。大多數(shù)EG患者外周血EOS計數(shù)升高（＞300×106／L），但是目前研究[11]認為，EOS 增多不應(yīng)作為必需的診斷標(biāo)準(zhǔn)，部分患者外周血EOS未見升高[12]。骨髓細胞學(xué)檢查對EG的診斷十分必要，有助于排除其他疾病如霍奇金病、EOS性白血病等，骨髓象EOS比例可明顯增高，多以成熟型為主。本研究中56.25%患者外周血EOS計數(shù)升高。

EG的內(nèi)鏡表現(xiàn)無特異性，主要為胃竇、十二指腸、回腸末端和回盲部受累黏膜出現(xiàn)散在紅斑，充血水腫，糜爛出血，潰瘍形成，覆有白苔[12]。其他部位（食管、小腸）亦可累及，病變散在且分布較廣。內(nèi)鏡下黏膜活檢證實胃腸道黏膜組織有EOS浸潤（＞20個EOS／高倍視野）是診斷EG的關(guān)鍵，但胃腸道EOS浸潤常呈局灶性分布，內(nèi)鏡下黏膜活檢可能為陰性表現(xiàn)。因此，內(nèi)鏡下多點活檢（6點以上）可提高診斷率。文獻[13]報告，十二指腸降段多點活檢陽性率較高[13]。本研究顯示，90.91%患者腸鏡及71.43%患者胃鏡檢查有黏膜充血、水腫、糜爛表現(xiàn)，組織活檢見大量EOS浸潤，提示內(nèi)鏡對EG診斷具有一定的意義。

EG的影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜。消化道造影可表現(xiàn)為黏膜皺襞增寬，胃腸壁增厚、邊緣呈“鋸齒狀”、“波浪狀”改變，也有患者無異常表現(xiàn)；肌層浸潤者胃腸造影表現(xiàn)為胃腸道管壁僵硬，管腔狹窄，幽門、腸梗阻等，超聲或CT可見胃腸壁增厚；漿膜層浸潤者超聲和CT可見淋巴結(jié)增大，腹水。本研究中2例不完全性小腸梗阻患者為EOS侵犯肌層引起病變，1例出現(xiàn)腹水患者為EOS漿膜層浸潤所致。

過敏原檢查通過放射性過敏原吸收試驗來篩查患者食物不耐受，比較常見的食物不耐受原為牛奶、雞蛋、海洋魚類等，但是該項檢查假陽性率較高。本組中有3名患者有食物過敏。EG的血清IgE等實驗室檢查無特異性，寄生蟲檢查有助于鑒別診斷。

EG需和其他與EOS浸潤有關(guān)的疾病鑒別，如寄生蟲病、過敏性疾病、胃腸道腫瘤、炎癥性腸病、藥物反應(yīng)、膠原血管病等，較少見的如麥膠性腸病、高嗜酸粒細胞綜合征、器官移植性胃腸病等。

EG的治療原則是避免接觸過敏原、抑制變態(tài)反應(yīng)和穩(wěn)定肥大細胞，達到緩解癥狀、清除病變的目的。一般認為，EG是自限性變態(tài)反應(yīng)性疾病，部分患者不經(jīng)治療可痊愈，但該病可復(fù)發(fā)。EG的治療手段包括飲食和藥物治療，只有EOS浸潤肌層引起幽門或小腸梗阻，才考慮行手術(shù)治療。對于已證實由食物過敏所致的EG，從飲食中剔除可疑的食物不耐受是最重要的治療手段。本組4例存在過敏史患者中，3例經(jīng)剔除過敏食物后臨床癥狀即得到控制，1例聯(lián)合抗過敏治療后癥狀緩解。激素是治療EG的一線藥物，能迅速緩解臨床癥狀，并使外周血EOS計數(shù)恢復(fù)正常。本組10例接受糖皮質(zhì)激素治療，其中9例在治療前外周血EOS計數(shù)升高，1周后，外周血EOS計數(shù)降壓正常，治療前后有顯著性差異（P＜0.05）。本組患者口服激素8周，隨后6～8周逐漸減量至停用，隨訪均未復(fù)發(fā)。但有報告[14]顯示，部分患者停用激素后復(fù)發(fā)，可能與激素治療療程過短或未規(guī)律應(yīng)用相關(guān)。其他藥物包括酮替芬、色甘酸二鈉、順爾寧、架磺司特、硫唑嘌呤等，多用于激素減量后復(fù)發(fā)者以及鞏固療效、減少激素用量及減少不良反應(yīng)。新型的治療方法包括：免疫療法：如抑制細胞因子IL-5作用的抗過敏劑及其抗嗜酸性粒細胞相關(guān)因子的特殊治療：包括嗜酸性粒細胞黏附分子、嗜酸粒細胞活化趨化因子單克隆抗體（CAT-213）等。

在臨床工作中，EG患者容易被誤診，其原因與對EG臨床表現(xiàn)的多樣性認識不足相關(guān)，如能早期確診，積極控制誘因，大多數(shù)患者預(yù)后良好。

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