方勇 倪旭東

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院分部胸外科，上海 200052）

CT引導(dǎo)射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation）是一種用于治療實(shí)體腫瘤的微創(chuàng)技術(shù)。該技術(shù)最早被應(yīng)用于不適合手術(shù)治療的肝癌患者[1]。研究[2－3]顯示，對(duì)一些全身情況差、心肺功能無(wú)法耐受或不適合手術(shù)的肺癌患者，射頻消融術(shù)也有較高價(jià)值。本研究采用CT引導(dǎo)射頻消融治療73例非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）和肺轉(zhuǎn)移癌患者，旨在評(píng)價(jià)其可行性、安全性和療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年12月—2008年12月在我院診治的NSCLC和肺轉(zhuǎn)移癌患者73例，其中男性49例，女性24例；年齡14～92歲，平均63.7歲。73例患者中NSCLC56例，肺轉(zhuǎn)移癌17例；共78個(gè)惡性肺腫瘤病灶，腫瘤直徑0.8～4.0cm，平均直徑2.6 cm。56例NSCLC患者病理學(xué)類型包括：鱗形細(xì)胞癌20例，腺癌30例，肺泡細(xì)胞癌5例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例；其中11例NSCLC臨床分期為Ⅰ期（Ⅰa期2例、Ⅰb期9例）。17例肺轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)腫瘤包括：乳腺癌3例、大腸癌9例、肝癌2例，骨肉瘤2例，胃癌1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)纖維支氣管鏡或肺穿刺活檢病理明確診斷；均為拒絕手術(shù)或因高齡、心肺功能差等無(wú)法耐受手術(shù)的患者；經(jīng)CT檢查，每側(cè)肺內(nèi)病灶≤3個(gè)，病灶最大直徑≤4.0 cm；病灶位置距離胸腔內(nèi)重要器官（氣管、主支氣管、食管、主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓分支血管、左右肺動(dòng)脈以及心臟）＞1 cm；經(jīng)皮穿刺可以到達(dá)病灶；美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組 （Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）體力評(píng)分＜2分；血常規(guī)、肝腎功能及心功能基本正常；白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞4.0×109／L、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞50%、血小板計(jì)數(shù)＞100×109／L、血紅蛋白＞95 g／L。所有肺轉(zhuǎn)移癌患者既往均經(jīng)過(guò)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)、化療，但腫瘤仍然進(jìn)展或?qū)煙o(wú)反應(yīng)，所有轉(zhuǎn)移病灶均不適合手術(shù)切除。

1.2 研究方法

1.2.1 射頻消融設(shè)備 RITA Medical Systems Inc公司的RF-1500和RF-1500X射頻治療儀，包括：460KHz的射頻發(fā)生器（功率2～250 W），15-G的可伸展集束電極，以及連接患者形成電流回路的電極片?？缮煺辜姌O由套管針以及其中9個(gè)可伸展電極組成，展開(kāi)后伸展電極呈“傘狀”分布，直徑2.0～5.0cm。9個(gè)伸展電極中有5個(gè)尖端含有溫度傳感器。通過(guò)射頻儀的專用軟件將監(jiān)測(cè)的電極尖端溫度、組織的阻抗、所需的功率實(shí)時(shí)顯示。

1.2.2 治療方法 所有患者術(shù)前均經(jīng)出、凝血時(shí)間的測(cè)定，醫(yī)師訓(xùn)練患者呼吸并交待注意事項(xiàng)。采用德國(guó)西門(mén)子Somaton Sensation螺旋CT，根據(jù)病灶位置選擇仰臥位或俯臥位。于病灶擬穿刺部位以3～5 mm薄層CT掃描，選擇腫瘤中心層面以確定進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針深度、進(jìn)針角度（包括需要修正的角度），體表放置定位標(biāo)記。穿刺路徑應(yīng)避開(kāi)肺大皰、葉間裂、肺血管。

以穿刺點(diǎn)為中心，消毒、鋪巾、局麻，按預(yù)設(shè)進(jìn)針角度和深度應(yīng)用電極針穿刺，重復(fù)掃描，確認(rèn)針尖抵達(dá)病灶后，推出集束電極。然后將集束電極、患者大腿上的皮膚電極分別與射頻治療儀連接，形成電流回路。設(shè)置靶溫度為90℃，通電流后，起始功率35～40 W，分次提高，最大輸出功率可至150 W。整個(gè)過(guò)程由射頻儀根據(jù)阻抗控制。消融灶直徑至少要超過(guò)腫瘤直徑1.0cm以上。最大消融灶直徑為5 cm，故腫瘤直徑不能超過(guò)4 cm，所需消融時(shí)間見(jiàn)表1。消融結(jié)束后，消融儀冷卻30 s，收回伸展電極，然后從腫瘤至皮下組織進(jìn)行針道消融，以防止針道出血以及腫瘤細(xì)胞種植。完成消融治療后，再次行胸部CT掃描，判斷消融是否成功以及有無(wú)并發(fā)癥。

表1 不同消融電極伸展長(zhǎng)度的消融時(shí)間（min）

1.2.3 隨訪 術(shù)后第1個(gè)月、第3個(gè)月隨訪，其后每3個(gè)月隨訪1次，直至滿3年。每次隨訪均進(jìn)行體格檢查、胸部CT檢查、肺功能檢測(cè)和ECOG體力評(píng)分。

以術(shù)后第1個(gè)月的CT圖像作為參考，將后續(xù)結(jié)果與之比較。隨訪滿1年后，分析腫瘤病灶的緩解率。根據(jù)WHO規(guī)定的實(shí)體腫瘤判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：判定為完全緩解（complete remission，CR），部分緩解（partial remission，PR），穩(wěn)定（stable disease，SD），進(jìn)展（progression disease，PD）。

從治療開(kāi)始后到最后1次隨訪，分析射頻消融后腫瘤完全緩解率以及患者中位生存時(shí)間，計(jì)算患者總體生存率、腫瘤相關(guān)性生存率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。Kaplan-Meier法分析腫瘤生存曲線。

2 結(jié) 果

CT引導(dǎo)射頻消融治療73例患者共78個(gè)腫瘤病灶，均順利完成，無(wú)手術(shù)相關(guān)病死發(fā)生，隨訪時(shí)間7～38個(gè)月（平均17.8個(gè)月）。并發(fā)癥包括氣胸9例，胸痛15例，發(fā)熱13例，肺內(nèi)出血5例，胸膜滲出1例。所有氣胸均于射頻消融治療結(jié)束后通過(guò)CT檢查發(fā)現(xiàn)。對(duì)其中2例大量或有癥狀氣胸行閉式引流。胸痛、發(fā)熱、肺內(nèi)出血、胸膜滲出均經(jīng)對(duì)癥處理后痊愈。患者平均住院時(shí)間3（2～12）d。

對(duì)66例（90%）患者進(jìn)行了靶腫瘤射頻消融后的療效評(píng)價(jià)，未在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨訪（1例）以及非腫瘤相關(guān)病死者（6例）均未納入統(tǒng)計(jì)分析。射頻消融治療后隨訪1年達(dá)到CR共57例（86%）。NSCLC和肺轉(zhuǎn)移癌的中位生存時(shí)間分別為28.33個(gè)月和24個(gè)月。至隨訪結(jié)束，共51例患者病死。因腫瘤進(jìn)展病死NSCLC36例，肺轉(zhuǎn)移癌15例。NSCLC中其他致死原因包括：心力衰竭2例，心肌梗死1例，腦梗死1例，呼吸衰竭2例。NSCLC患者1、2、3年總體生存率分別為84%、56%、31%，1、2、3年腫瘤相關(guān)生存率分別為94%、63%和38%，見(jiàn)圖1。其中Ⅰ期NSCLC患者（11例）的1、2、3年總體生存率為100%、82%和78%。肺轉(zhuǎn)移癌患者1、2、3年總體生存率分別為78%、37%和10%，見(jiàn)圖2。

3 討 論

近年來(lái)，射頻消融開(kāi)始被應(yīng)用于肺部惡性腫瘤的治療。本研究結(jié)果顯示，射頻消融在肺部腫瘤治療中是安全、有效的，本組患者均安全接受射頻消融治療，無(wú)治療相關(guān)病死和致死性并發(fā)癥發(fā)生。治療1年后隨訪靶腫瘤的完全緩解率達(dá)到了86%。

氣胸是CT定位下射頻消融術(shù)治療肺部腫瘤的主要并發(fā)癥之一。Roy和 Yamakado等[5－6]報(bào)告CT定位下射頻消融術(shù)治療肺部腫瘤時(shí)，氣胸的發(fā)生率約為20%。本研究中，6例（6／56，10.7%）發(fā)生氣胸，僅2例患者需要引流。

合并嚴(yán)重肺功能損害或其他嚴(yán)重合并癥的患者影響射頻消融的總體生存率。因此，無(wú)法將射頻消融的生存曲線與其他治療方法的生存曲線相比較。本研究排除了非腫瘤進(jìn)展致死的病例之后，NSCLC患者的總體生存曲線與腫瘤相關(guān)生存曲線存在差異。11例Ⅰ期NSCLC的2年總體生存率達(dá)82%，與Baisi等[7]報(bào)告相近，優(yōu)于外放療和立體定向放療[8－9]。

射頻消融治療用于治療全身情況差、心肺功能不好或不適合手術(shù)、化療、放療的NSCLC患者，以及肺轉(zhuǎn)移癌患者的姑息治療時(shí)，短期療效明顯，但遠(yuǎn)期效果尚待進(jìn)一步研究。

[1]Lencioni R，Cioni D，Crocetti L，et al.Early-stage hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis：long-term results of percutaneous image-guided radiofrequency ablation[J].Radiology，2005，234（3）：961-967.

[2]Fernando HC，De Hoyos A，Landreneau RJ，et al.Radiofrequency ablation for the treatment of non-small cell lung cancer in marginal surgical candidates[J].Thorac Cardiovasc Surg，2005，129（3）：639-644.

[3]Simon CJ，Dupuy DE，DiPetrillo TA，et al.Pulmonary radiofrequency ablation：long-term safety and efficacy in 153 patients[J].Radiology，2007，243（1）：268-275.

[4]Miller AB，Hoogstraten B，Staquet M，et al.Reporting results of cancer treatment[J].Cancer，1981，47（1）：207-214.

[5]Roy AM，Bent C，F(xiàn)otheringham T.Radiofrequency ablation of lung lesions：practical applications and tips[J].Curr Probl Diagn Radiol，2009，38（1）：44-52.

[6]Yamakado K，Takaki H，Takao M，et al.Massive hemoptysis from pulmonary artery pseudoaneurysm caused by lung radiofrequency ablation：successful treatment by coil embolization[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2010，33（2）：410-412.

[7]Baisi A，Raveglia F，De Simone M，et al.Recurrence after radiofrequency ablation for stage I non-small cell lung cancer.[J].Ann Thorac Surg，2012，94（5）：1788-1799.

[8]Sher DJ，Wee JO，Punglia RS.Cost-effectiveness analysis of stereotactic body radiotherapy and radiofrequency ablation for medically inoperable，early-stage non-small cell lung cancer[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2011，81（5）：767-774.

[9]Lanuti M，Sharma A，Willers H，et al.Radiofrequency ablation for stage I non-small cell lung cancer：management of locoregional recurrence.[J].Ann Thorac Surg，2012，93（3）：921-927.