胡亮華

（吉安市中心人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江西 吉安 343000）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是指患者在接受機(jī)械通氣治療48 h以后所形成的肺炎，是較為嚴(yán)重的醫(yī)院感染，也是導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長、治療費(fèi)用增加及醫(yī)院感染死亡的主要原因。有文獻(xiàn)［1］報(bào)道，在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率高達(dá)9%～69%，比普通病房患者＞4倍；胃液或口咽分泌物的反流與誤吸被認(rèn)為是VAP發(fā)生的一個(gè)重要原因，胃-肺途徑被越來越多的學(xué)者認(rèn)為是VAP的重要發(fā)病機(jī)制之一。在ICU中，往往應(yīng)用各種有效控制感染的方法來預(yù)防和控制VAP的發(fā)生，吉安市中心人民醫(yī)院2010年始采用營養(yǎng)泵持續(xù)泵入的方法取代傳統(tǒng)的推注鼻飼法，減少了胃液或口咽分泌物的誤吸和反流現(xiàn)象，有效地降低了VAP的發(fā)生率和機(jī)械通氣時(shí)間。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇本院2010年3月至2012年3月入住ICU且無基礎(chǔ)疾病的顱腦外傷行機(jī)械通氣鼻飼患者80例為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn):1）經(jīng)口氣管插管；2）氣管插管留置時(shí)間＞48 h；3）氣管插管前無糖尿病、COPD等基礎(chǔ)疾??；4）氣管插管前無感染征象，未曾使用抗生素和免疫抑制劑；5）機(jī)械通氣時(shí)間＞72 h。按隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者分成2組:觀察組43例，男 30 例，女 13 例，平均年齡（52.3±4.2）歲，平均病程（7.2±2.1）d；對照組 37 例，男 25 例，女 12 例，平均年齡（55.3±4.1）歲，平均病程（8.3±3.3）d。2 組患者年齡、性別、病情、臨床癥狀以及病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有機(jī)械通氣患者均留置一次性硅膠胃管（F16號），經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，證實(shí)在胃內(nèi)后妥善固定并作好標(biāo)記。腸內(nèi)營養(yǎng)液全部采用紐迪希亞制藥有限公司生產(chǎn)的能全力，按患者平均總熱量100 kJ·kg-1·d-1計(jì)算液量:觀察組患者 1000～1500 mL·d-1，用腸內(nèi)營養(yǎng)泵（英復(fù)特復(fù)爾凱，紐迪希亞制藥有限公司生產(chǎn)）24 h均勻持續(xù)滴注以稀濃度，小劑量低流速開始，并以患者耐受程度逐日增加，滴速一般為100～150 L·h-1，使用加溫棒持續(xù)加熱，使鼻飼液溫度始終保持在38～40℃。鼻飼開始至結(jié)束后1～2 h一直給予患者半臥位，抬高床頭30°～45°；對照組患者每次鼻飼前常規(guī)使用注射器抽取胃液，確認(rèn)在胃內(nèi)后反復(fù)抽吸、注射、間歇喂養(yǎng)，每次鼻飼200～300 mL，溫度38～40℃。根據(jù)鼻飼總量每日4次或6次分次喂養(yǎng)，采取平臥位或抬高床頭15°。

1.3 VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》［2］:1）使用呼吸機(jī) 48 h 后發(fā)??；2）與機(jī)械通氣前胸部X線片比較出現(xiàn)浸潤影或顯示新的炎性病變；3）肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音，并具有以下條件之一者:外周血WBC＞10.0×109L-1或＜4.0×109L-1，伴有或不伴有核左移，體溫＞37.5 ℃，呼吸道有膿性分泌物，起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原體。

1.4 觀察指標(biāo)

比較2組患者胃液或口咽分泌物反流、誤吸及VAP的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

組間比較采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者胃液或口咽分泌物反流、誤吸和VAP的發(fā)生率均明顯低于對照組，見表1。

表1 2組患者胃液或口咽分泌物反流、誤吸和VAP發(fā)生情況比較

3 討論

減少VAP的發(fā)生,是減少護(hù)理并發(fā)癥、降低病死率及醫(yī)療費(fèi)用的重要途徑。VAP發(fā)生機(jī)制為:1）呼吸道于全身防御繼之受損；2）口咽部定植菌“誤吸”；3）胃內(nèi)容物的反流、胃和十二指腸定植菌逆行和移位。胃腸營養(yǎng)是影響VAP發(fā)生的重要因素,可維持宿主胃腸道和黏膜正常免疫防御功能以及宿主防御和細(xì)菌之間的平衡，減少定植細(xì)菌的移位,有助于降低VAP發(fā)生的危險(xiǎn)性。但是接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者經(jīng)常出現(xiàn)胃容量過多、胃pH值升高、潛在病原微生物定植增加問題，而且放置胃管會減弱食管括約肌功能，可能造成消化道食物反流，定植菌逆行和易位，易引起患者誤吸和VAP的發(fā)生。當(dāng)胃內(nèi)容物超過140 mL即可引起反流。本研究觀察組采用持續(xù)滴注的方式，可避免鼻飼速度過快，引起大量胃殘留、腸功能降低和胃排空延遲等所致的誤吸，并使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)與胃腸道充分接觸，延長消化吸收時(shí)間，防止胃潴留，持續(xù)加溫可避免冷刺激致胃痙攣造成的嘔吐；泵注法鼻飼形成了一個(gè)封閉系統(tǒng)，減少了污染的環(huán)節(jié)，當(dāng)胃管阻塞成胃內(nèi)壓增高時(shí)，營養(yǎng)泵能提供及時(shí)報(bào)警，提示要排除阻塞或減少泵注量，防止胃內(nèi)壓一過性增高而致胃內(nèi)容物反流，并保證胃腸內(nèi)營養(yǎng)的持續(xù)性，降低VAP的發(fā)生率。本研究觀察組胃液或口咽分泌物反流、誤吸及VAP的發(fā)生率均明顯低于對照組。

［1］劉慶華.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防研究進(jìn)展［J］.國外醫(yī)學(xué):呼吸系統(tǒng)分冊，2004，24（3）:122-124.

［2］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22（4）:201-203.