尹秀玲，楊初燕，馮 珍，邵秀芹

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，南昌 330006）

腦卒中后吞咽困難在急性期的發(fā)生率可達(dá)50%～70%［1］，吞咽障礙嚴(yán)重影響患者的營養(yǎng)攝取、疾病康復(fù)及生活質(zhì)量。本研究采用頭控技術(shù)及體位治療腦卒中后咽期吞咽障礙患者，將其吞咽功能改善前后的呼吸功能變化報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

選擇2008年10月至2010年8月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的腦卒中患者40例，參照1995年全國第4次腦血管病會議確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果確診，根據(jù)吞咽造影檢查確診為單純咽期吞咽障礙患者，排除冠心病、心律失常、認(rèn)知功能障礙及不配合治療者。按隨機數(shù)字表法分為治療組及對照組，每組20例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 2組患者一般資料比較 例

1.2 治療方法

治療組:采用頭控技術(shù)結(jié)合呼吸訓(xùn)練及姿勢調(diào)整，同時配合電刺激治療及攝食訓(xùn)練。對照組:僅采用電刺激治療及攝食訓(xùn)練。

1）頭控技術(shù)及姿勢調(diào)整［2］，每日 2 次，每次 20 min，共治療20 d。①下頜回縮適用于氣道返流者及咽吞咽延遲；聲門上吞咽適用于咽吞咽延遲（食團(tuán)通過了觸發(fā)點但是沒有咽吞咽啟動）；下頜抬起適用于腭咽閉合差（鼻反流）；門德爾松法適用于喉提升降低；Shaker鍛煉適用于喉提升差者；聲門上吞咽適用于單側(cè)咽壁無力（損傷側(cè)滯留、梨狀窩滯留）。②仰頭吞咽適宜用于延遲啟動咽期吞咽、會厭谷滯留、舌根部后縮不足；轉(zhuǎn)頭主要用于單側(cè)吞咽功能減弱者；低頭吞咽適用于氣道反流者；側(cè)臥適用于梨狀窩滯留；臥位適用于喉提升降低。治療時注意姿勢調(diào)整與特殊治療技術(shù)相結(jié)合。

2）呼吸訓(xùn)練。通過提高呼吸控制能力來控制吞咽時的呼吸:如吹肥皂泡，吹哨子及吹乒乓球；強化腹肌，學(xué)會快速隨意咳嗽，排除殘留食物，排除呼吸道有害物；通過學(xué)習(xí)腹式呼吸來緩解頸部肌肉過度緊張；縮口呼吸訓(xùn)練，增大肺內(nèi)壓力，增加1次換氣量，減少呼吸次數(shù)。每次治療10 min，每日2次，共治療20 d。

3）攝食訓(xùn)練:①體位，一般讓患者取軀干30°仰臥位，頭部前屈，以后逐漸過渡至坐位進(jìn)食。②注意食物的形態(tài)、黏度、表面光滑度、需要咀嚼程度及營養(yǎng)成分含量等。選擇適宜的溫度覺刺激，富含碳酸的、易于變形食物用于咽吞咽延遲訓(xùn)練。③一口量，一般先以少量試之（3～4 mL），然后酌情增加至20 mL。以上訓(xùn)練每日2次，每次20 min，共治療20 d。

4）電刺激治療:選用美國產(chǎn)VitalStim神經(jīng)肌肉低頻電刺激儀。治療參數(shù)為雙向方波，波寬700 ms，頻率范圍30～80 Hz，刺激強度以患者感覺麻木感并有喉部緊縮感為宜，電極片并置于喉結(jié)兩側(cè)，每次治療30 min，每日2次，共治療20 d。

1.3 評價指標(biāo)

2組治療前后均行吞咽障礙評定和肺功能檢查。吞咽障礙評定參照洼田氏飲水試驗［3］:Ⅰ級:能不嗆地1次咽下；Ⅱ級:分2次以上能不嗆地咽下；Ⅲ級:能1次咽下但有咳嗽；Ⅳ級:分2次以上咽下，并有咳嗽；Ⅴ級:屢屢嗆咳，難以全量咽下。通過肺活量、最長呼氣時間及每分鐘呼吸次數(shù)評定呼吸功能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗，組間吞咽功能評分比較采用Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組組內(nèi)治療前、后洼田氏飲水試驗評定結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），組間比較治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2；治療組治療前后呼吸功能結(jié)果比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），對照組治療前后呼吸功能結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

表2 治療前、后洼田氏飲水試驗評定結(jié)果比較 例

表3 治療前、后呼吸功能結(jié)果比較

表3 治療前、后呼吸功能結(jié)果比較

*P＜0.05，△P＞0.05 與同組治療前比較。

最長呼氣時間t/s 肺活量V/mL 呼吸頻率f/（次·min－1）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 20 2.30±1.10 7.47±1.08* 51±23 169±13* 23±2.42 21±1.72*對照組 20 2.26±1.16 3.10±1.24△ 56±30 71±14△ 24±3.61 22±2.67△組別 n

3 討論

腦卒中是引起吞咽障礙最常見的原因，吞咽障礙可導(dǎo)致誤吸、營養(yǎng)不良（發(fā)生率約為 40%［4］），嚴(yán)重者可引起吸入性肺炎［5］等并發(fā)癥的發(fā)生,增加了醫(yī)療費用,延長住院時間［6］。

腦卒中后吞咽障礙發(fā)生吸入性肺炎是因為吞咽相關(guān)肌肉的周圍性或中樞性神經(jīng)損害，造成吞咽肌無力或運動不協(xié)調(diào)，口腔內(nèi)和咽部壓力不夠，食物就難以從口腔向咽部及食管運送，同時舌骨及喉結(jié)構(gòu)上抬幅度不夠，吞咽肌肉運動不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致食物不能形成食團(tuán)、向咽部移動困難、嗆咳及誤吸。由于口腔、鼻腔內(nèi)混合有細(xì)菌的大量分泌物不能咽下而經(jīng)喉部流入氣管、支氣管和肺泡中，導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生。并且腦卒中后神經(jīng)肌肉損傷,植物神經(jīng)功能紊亂，食管下段括約肌、胃平滑肌收縮無力、活動不協(xié)調(diào)，使食管下段括約肌、賁門處于開放狀態(tài)，易發(fā)生食物反流。有意識障礙的患者易并發(fā)咳嗽反射減弱，易發(fā)生嘔吐導(dǎo)致誤吸?；颊呖人约o力和咳嗽反射減弱，也是腦卒中后患者發(fā)生吸入性肺炎的重要原因，同時也增加患者的病死率［7-9］。

根據(jù)吞咽造影檢查發(fā)現(xiàn)，吞咽障礙患者主要表現(xiàn)為咽吞咽啟動延遲（食團(tuán)經(jīng)過腭但吞咽尚未啟動）、單側(cè)或雙側(cè)咽/咽壁麻痹或癱瘓、舌骨上提及前置程度降低、喉上提降低、氣道口封閉減弱、喉結(jié)構(gòu)從上向下的關(guān)閉差、食管上括約肌打開不全等。本研究治療組采用頭控技術(shù)結(jié)合呼吸訓(xùn)練及姿勢調(diào)整［2］，同時配合電刺激治療及攝食訓(xùn)練，洼田氏飲水試驗效果優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

吞咽與呼吸均與延髓中樞有密切的關(guān)系，吞咽在吸氣的終末相或呼氣的初期相完成，吞咽的瞬間呼吸停止，吞咽完成后為呼氣相。呼吸訓(xùn)練通過提高呼吸控制能力來控制吞咽時的呼吸，強化腹肌，學(xué)會快速隨意咳嗽，排除殘留食物，排除呼吸道有害物，通過學(xué)習(xí)腹式呼吸來緩解頸部肌肉過度緊張，縮口呼吸訓(xùn)練，增大肺內(nèi)壓力，增加1次換氣量，減少呼吸次數(shù)。本研究中病程在1周內(nèi)的患者行肺功能檢查，要求患者有一定的配合能力，且能在坐位下進(jìn)行，治療組有2例，對照組有3例患者因體位性低血壓出現(xiàn)頭昏，出汗未能行肺功能檢查。2組患者在治療前，因肺活量低，往往在吞咽結(jié)束時同時伴吸氣，引起誤吸，導(dǎo)致嗆咳、發(fā)熱、肺部感染。誤吸是吞咽困難最嚴(yán)重的并發(fā)癥,也是引起卒中后并發(fā)吸入性肺炎的主要原因［6］。治療組通過特殊治療技術(shù)及呼吸功能訓(xùn)練，改善呼吸功能，在吞咽結(jié)束瞬間，患者可維持繼續(xù)呼氣狀態(tài)，避免誤吸的發(fā)生。吞咽功能訓(xùn)練可改善呼吸，反之，呼吸功能的好轉(zhuǎn)同樣使吞咽功能好轉(zhuǎn)，形成良性循環(huán)，二者相互制約，同時相互依賴，電刺激治療及攝食訓(xùn)練改善吞咽在此不作贅述，已有很多相關(guān)文獻(xiàn)［10-11］報道。本研究結(jié)果顯示，治療組呼吸功能改善明顯優(yōu)于對照組。

總之，本研究通過采用頭控技術(shù)結(jié)合呼吸訓(xùn)練及姿勢調(diào)整，同時配合電刺激治療及攝食訓(xùn)練，能明顯改善腦卒中后咽期吞咽障礙患者的吞咽功能及呼吸功能，恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，提高生活質(zhì)量。

［1］Han T R，Paik N J，Park J W.Quantifying swallowing function after stroke:A functional dysphagia scale based on videofluoroscop ic studies ［J］.Arch Phys Med Rehabil,2001,82（5）:677-682.

［2］Logemann J A,Ding Ruiying.卒中和口咽吞咽困難［J］.中國卒中雜志,2007，3（2）:180-194.

［3］大西幸子,孫啟良.攝食-吞咽障礙康復(fù)實用技術(shù)［M］.趙峻，譯.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2000:18.

［4］Furie K L.Nutritional supp lements:a new strategy to enhance stroke recovery［J］.Neurology，2008，71（23）:1852－1853.

［5］White G N.Dysphagia:causes,assessment,treatment,and management［J］.Geriatrics，2008，63（5）:15-20.

［6］Singh S，Hamdy S.Dysphagia in stroke patients［J］.Postgrad Med J，2006，82（968）:383－391.

［7］Guyomard V,Fulcher R A,Redmayne O,et al.Effect of dysphasia and dysphagia on inpatient mortality and hospital length of stay:a database study［J］.J Am Geriatr Soc,2009,57（11）:2101－2106.

［8］Kumar S,Selim M H,Caplan L R.Medical comp lications after stroke［J］.Lancet Neurol，2010，9（1）:105-118.

［9］Martino R，F(xiàn)oley N，Bhogal S，et al.Dysphagia after stroke:incidence，diagnosis，and pulmonary complications［J］.Stroke，2005,36（12）:2756-2763.

［10］楊初燕，馮珍，楊伯品.低頻脈沖電治療腦卒中后吞咽困難 1 例［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2005，11（27）:699.

［11］楊初燕，馮珍，于國華.腦干卒中后吞咽功能障礙的康復(fù)治療［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2009，12（31）:863.