王衛(wèi)星，楊秋艷，李 琛，葉 波

（南昌愛爾眼科醫(yī)院眼底病?？疲喜?330026）

黃斑囊樣水腫（CME）可以由多種疾病引起，常見的有糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、黃斑部視網(wǎng)膜前膜、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜色素變性及內(nèi)眼手術(shù)等，是導(dǎo)致視力損害的重要因素，視功能損害水平與黃斑水腫程度呈正相關(guān)。常規(guī)的治療黃斑水腫的方法包括糖皮質(zhì)激素口服、碳酸酐酶抑制劑藥物治療以及激光治療等。激光治療是最常采用治療手段，激光治療雖然在一定程度上緩解局部黃斑水腫程度，但視功能改善有限，特別是嚴(yán)重的黃斑囊樣水腫療效不佳［1］。激光治療還會帶來諸如視野缺損、脈絡(luò)膜新生血管等并發(fā)癥［2－3］。近年來，有報道曲安奈德（triamcinolone acetonide，TA）玻璃體腔注射治療各種原因?qū)е碌狞S斑水腫有顯著療效［4－6］，筆者對一組經(jīng)常規(guī)治療方法無效或效果不佳的黃斑囊樣水腫病例采用TA玻璃體腔注射方法進(jìn)行治療，對其安全性、有效性進(jìn)行分析并評價，報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2008年10月至2010年10月期間在南昌愛爾眼科醫(yī)院就診的黃斑水腫患者中選取治療對象。入選標(biāo)準(zhǔn):1）經(jīng)眼底熒光血管造影（FFA）及光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢查確診為CME，黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度（CMT）超過300μm。2）病程大于3個月。3）經(jīng)視網(wǎng)膜光凝或口服激素、碳酸酐酶抑制劑等藥物治療無效或效果不理想。4）無青光眼及高眼壓癥，眼壓＜2.67kPa。共入選18例19眼，其中男11例12眼，女7例7眼，年齡22～68.2歲，平均年齡50.1歲。其中CRVO7例7眼、BRVO2例2眼、DR7例8眼、視盤血管炎1例1眼、葡萄膜炎1例1眼。術(shù)前常規(guī)行眼壓、視力、裂隙燈、前置鏡眼底、FFA、OCT檢查。治療前最佳矯正視力為0.14±0.07（0.02～0.3），CMT 均值為（525.7±118.2）μm（386～651）。

1.2 方法

常規(guī)消毒鋪巾，愛爾凱因表面麻醉，用1mL空針抽取40mg·mL－1的曲安奈德混懸液0.1mL（昆明積大制藥有限公司），于顳下方距角鞏膜緣3.5～4mm處進(jìn)針注入玻璃體腔。注射完畢檢查眼壓，如眼壓高于正常即前房穿刺放出少量房水至眼壓正常，術(shù)畢結(jié)膜囊涂“典必殊眼膏”。術(shù)后半坐位2h，術(shù)后第1晚采用側(cè)臥位以防止TA沉著于黃斑區(qū)。術(shù)后滴用妥布霉素眼液1周，每日4次。并于術(shù)后第1、7天，1、3、6月復(fù)診，以后不定期隨診，檢查內(nèi)容包括最佳矯正視力、眼壓、裂隙燈、三面鏡眼底檢查等，并記錄術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。用藥后1、3、6個月復(fù)查FFA及OCT檢查黃斑水腫情況。術(shù)后隨訪6～13個月，平均8.7個月。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

對治療前后數(shù)據(jù)比較進(jìn)行配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

CME發(fā)病到玻璃體腔注藥治療時間最長14個月，最短病程4個月，平均時間6.8個月。治療前后視力變化及CMT變化情況見表1。數(shù)據(jù)表明黃斑厚度降低與視功能改善的時間相一致。與治療前比較，治療后1、3、6月視力均明顯提高（P＜0.05），CMT明顯降低（P＜0.01），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。治療后3月時視力提高及CMT降低最明顯，術(shù)后6月時視力逐漸回退，CMT有所增加。與治療前比較，治療后1個月FFA、OCT檢查CME完全吸收者8眼，占42.1%，水腫減輕者11眼，占57.9%；治療后3個月CME完全吸收者10眼，占52.6%，水腫減輕者9眼，占47.4%，治療后6個月CME完全吸收者5眼，占26.3%，水腫減輕者14眼，占73.7%。與治療前比較，治療后隨訪末期16眼視力提高，3眼視力無提高。原發(fā)病分別為后葡萄膜炎、CRVO、視盤血管炎各1眼，均為黃斑囊樣水腫時間超過8月病例，其中2眼黃斑中心區(qū)合并有大片固定黃白色硬性滲出，TA玻璃體腔注射后雖黃斑厚度明顯下降，但視力無明顯改善。有2例2眼糖尿病視網(wǎng)膜病變性CME患者分別于注藥后4.2、5.6月時因黃斑水腫復(fù)發(fā)再次注藥，隨訪6月CME減輕，CMT降低，但最終視力與治療前比較1眼提高3行為0.2，另1眼無變化為0.05。

表1 14例黃斑囊樣水腫治療前后視力變化及CMT變化

表1 14例黃斑囊樣水腫治療前后視力變化及CMT變化

☆P＜0.05，△P＜0.01與治療前比較。

項目 治療前 治療后1月 3月 6月最佳矯正視力 0.14±0.07 0.34±0.15☆ 0.36±0.16☆ 0.32±0.18☆黃斑中心厚度l／μm 525±118 265±105△ 242±129△ 288±135△

眼壓一過性升高是最常見并發(fā)癥，本組發(fā)現(xiàn)7例（2.80～5.33kPa）占36.8%，均在注藥后1周到1月出現(xiàn)，經(jīng)局部使用β受體阻滯劑及聯(lián)合或不聯(lián)合碳酸酐酶抑制劑眼藥點眼，眼壓均在1個月內(nèi)恢復(fù)正常。老年性白內(nèi)障加重1例，結(jié)膜下出血3例，角膜上皮剝脫2例。未見眼內(nèi)炎，玻璃體腔出血及視網(wǎng)膜損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

CME是各種原因?qū)е碌囊暰W(wǎng)膜屏障結(jié)構(gòu)遭到破壞，血管內(nèi)的液體和大分子物質(zhì)向外滲漏，液體積聚在黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮的外叢狀層的細(xì)胞外間隙，形成特征性的多囊狀的形態(tài)，常規(guī)的治療方法是采用局部或格柵樣激光光凝［7］。激光治療對于局限性黃斑水腫效果較好，對于CME激光治療不僅不能提高視力而且會對視網(wǎng)膜組織產(chǎn)生不可逆的損傷［8］。近年來認(rèn)為玻璃體的牽引可能是黃斑水腫產(chǎn)生或加重的原因之一，臨床研究表明玻璃體切除可以治療黃斑水腫［9］，推測玻璃體切除能解除玻璃體后皮質(zhì)對黃斑區(qū)牽引之外還能增加視網(wǎng)膜供氧量，改善黃斑周圍毛細(xì)血管微循環(huán)從而減輕水腫。但玻璃體切除術(shù)風(fēng)險大、費用高，不宜推廣。

糖皮質(zhì)激素長期被用來治療黃斑水腫是因其可通過抑制前列腺素等炎癥介質(zhì)在眼內(nèi)的釋放降低血管通透性，減輕血視網(wǎng)膜屏障的破壞，從而起到穩(wěn)定血視網(wǎng)膜屏障作用，并能限制纖維蛋白樣滲出。以往常采用全身應(yīng)用或球旁注射皮質(zhì)激素治療黃斑水腫，效果不理想。曲安奈德是一種長效糖皮質(zhì)激素，半衰期長，可達(dá)21～41d［10］，眼內(nèi)注射后藥物直接作用于病變部位，發(fā)揮最大生物學(xué)效應(yīng)，并最大限度地減少了激素導(dǎo)致全身副作用的發(fā)生。研究顯示人眼中重復(fù)給藥劑量達(dá)到25mg仍然是安全的［11］。

本組研究病例均為采用常規(guī)治療無效或效果不佳的難治性CME病例，發(fā)病時間較長均大于4個月。TA玻璃體腔注射可以有效的緩解及治療各種原因?qū)е碌碾y治性CME，能明顯提高患者視力及降低CMT。注藥后1、3、6月最佳矯正視力明顯好于注藥前視力，CMT亦明顯小于注藥前黃斑中心凹厚度，術(shù)后3月達(dá)到最佳治療效果。隨時間延長，藥物濃度下降藥效會逐漸下降，到治療后6月時CMT有所增加，視力有回退趨勢。本組有2例2眼分別于TA玻璃體腔注射后4.2、5.6個月出現(xiàn)黃斑水腫復(fù)發(fā)、視力下降明顯，再次玻璃體腔TA注藥后仍有明顯治療效果，黃斑區(qū)水腫減輕，CMT減少，與治療前比較最終視力1眼提高3行為0.2，另1眼無變化為0.05。本組研究中3眼治療后最佳矯正視力無明顯改善者均為CME時間超過8個月患者，且其中2眼黃斑中心區(qū)合并有大片固定黃白色硬性滲出，分析認(rèn)為黃斑中心水腫時間長，特別是黃斑中心凹合并固定硬性滲的病例，視網(wǎng)膜光感受器功能已有明顯損害，治療后雖黃斑厚度明顯改善，但視功能無明顯改善。提示黃斑囊樣水腫常規(guī)治療無效且發(fā)病時間超過8月的患者，特別是黃斑中心凹有固定的硬性滲出的病例，應(yīng)盡早采取更加積極治療措施，以防止黃斑功能出現(xiàn)不可逆的破壞，也提示CME早期治療的重要性。

本組出現(xiàn)眼壓升高者達(dá)7例，占36.8%，經(jīng)局部降眼壓藥物治療均在1個月內(nèi)控制在正常范圍。TA眼內(nèi)注射引起眼壓升高的機制尚不明確，＜35歲年輕患者發(fā)生率較高，提示對TA玻璃體腔注射患者，特別是年輕患者應(yīng)嚴(yán)密觀察眼壓變化，謹(jǐn)防出現(xiàn)嚴(yán)重后果。本組發(fā)現(xiàn)一例老年性白內(nèi)障加重的病例，未發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)炎、玻璃體積血等其他嚴(yán)重并發(fā)癥，表明曲安奈德眼內(nèi)注射是安全有效的。

本研究認(rèn)為曲安奈德4mg玻璃體腔注射治療難治性黃斑囊樣水腫是安全、有效的，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，并能明顯提高視力，但黃斑水腫在治療3個月后有復(fù)發(fā)趨勢，其遠(yuǎn)期效果尚須進(jìn)一步觀察。對于黃斑囊樣水腫常規(guī)治療無效且發(fā)病時間超過8個月的患者，特別是黃斑中心凹有固定的硬性滲出的病例，應(yīng)盡早采取更加積極治療措施，以防止黃斑功能出現(xiàn)不可逆的破壞。曲安奈德玻璃體腔注射仍有許多問題有待解決，如注射劑量多少為最佳，其確切的作用機制，對于效果不好或復(fù)發(fā)的黃斑水腫患者多次重復(fù)注射曲安奈德的有效性、安全性等尚需進(jìn)一步臨床觀察。

［1］Miler S D.Argon laser photocoagulation for macular edema in branch vein occlusion［J］.Am J Ophthalmol，1984，98（3）:374－375.

［2］Striph G G，Hart W M Jr，Olk R J.Modified grid laser photocoagulation for diabetic macular edema.The effect on the central visual field［J］.Ophthalmology，1988，95（12）:1673－1679.

［3］Lewis H，Schachat A P，Haimann M H，et al.Choroidal neovascularization after laser photocoagulation for diabetic macular edema［J］.Ophthalmology，1990，97（4）:503－510.

［4］Park C H，Jaffe G J，F(xiàn)ekrat S.Intravitreal triamcionalone acctonide in eyes with cystoid macular dedema associated with central retinal vein occlusion［J］.Am J Ophthalmol，2003，136:419－420.

［5］Jonas J B，Kreissig I，Sofker A，et al.intravitreal injection of triamcinolone for diffuse diabetic macular edema［J］.Arch ophthalmol，2003，121:572－579.

［6］徐海峰，董曉光，王偉.玻璃體內(nèi)注射曲安奈德治療黃斑水腫［J］.中華眼底病雜志，2005，21（4）:205－208.

［7］Gardner T W，Eller A W，F(xiàn)riberg T R.Reduction of severe macular edem a in eyes with poor vision after panretinal photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy［J］.Gracfcs Arch Clin Exp Ophthalmol，1991，229:323－328.

［8］Ladas D，Theodossiadis G P.Long－term effectiveness of modi－fied grid laser photocoagulation for diffuse diabetic macular edema［J］.Arch Clin Exp Ophthalmol，1994，232:232－289.

［9］Harbour J W，smiddy W E，F(xiàn)lynn H W.Vitrectomy for dibetic macular edema associated with a thickened and taut posterior hyaloid membrane［J］.Am J Ophthalmology，1996，121:404－413.

［10］Scholes G N，O’Brien W J，Abrams G W，et al.Clearance of triamcinolone from vitreous［J］.Arch Ophthalmol，1985，103:1567－1569.

［11］Jonas J B，Akkoyun I，Budde W M，et al.Intravitreal reinjection of triamicinolone for exudative age－related macular degeneration［J］.Arch Ophthalmol，2004，122:218－222.