李麗琴，吳 儉，吳星恒，陳 曉，劉 赟，郭竹秀

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院a.皮膚科；b.兒科，南昌 330006）

1 臨床資料

患兒，女，2個(gè)月。因左側(cè)顏面部包塊2個(gè)月，左眼睜開困難20d，于2011年12月21日至南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診?；純撼錾笞笱巯路揭娨恢睆郊s3cm不規(guī)則淡紅斑，逐漸增大、隆起，顏色加深，呈鮮紅色。生后1個(gè)月時(shí)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮血管瘤未予特殊治療（圖1A），家屬發(fā)現(xiàn)患兒左側(cè)臉頰皮下出現(xiàn)藍(lán)紫色質(zhì)軟包塊，壓之體積可縮小，左側(cè)臉頰逐漸隆起，左眼受擠壓出現(xiàn)睜開困難。起病以來(lái)無(wú)發(fā)熱等不適?；純簽橥央p胞胎姐姐，人工喂養(yǎng)，生長(zhǎng)發(fā)育正常，其妹妹無(wú)血管瘤?；純杭覍俜裾J(rèn)心臟疾病家族史，否認(rèn)哮喘疾病家族史。

體格 檢 查:T 36.4 ℃，P 132 次 ·min－1，R 32次·min－1，BP 82／53mmHg （1mmHg ＝0.133kPa），體質(zhì)量4kg。左側(cè)下瞼、臉頰可見地圖形鮮紅色斑塊，面積約6.0cm×4.7cm，質(zhì)軟，境界清楚，表面呈紅色分葉狀，皮下可觸及類圓形藍(lán)紫色包塊，境界不清，質(zhì)軟，可壓縮，無(wú)出血，無(wú)破潰，左側(cè)臉頰較右側(cè)明顯隆起，左眼睜開困難（圖1B）。淺表淋巴結(jié)未觸及，其他系統(tǒng)檢查正常。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查:血、尿、大便常規(guī)，肝腎功能，血糖，血清電解質(zhì)檢查正常。甲狀腺激素:FT39.04pmol·L－1（正常值3～9pmol·L－1），F(xiàn)T429.26pmol·L－1（正常值9～25pmol·L－1），TSH正常?；純呵逍鸦顒?dòng)時(shí)心電圖檢查示竇性心動(dòng)過(guò)速。心臟彩超:房間隔中央見2mm連續(xù)中斷，考慮小房間隔缺損合并卵圓孔未閉。胸部正側(cè)位X線片及腹部彩超檢查正常。磁共振掃描顱腦（平掃）示:左側(cè)額面部可見一欠規(guī)則異常信號(hào)影，大小約6.0cm×4.7cm×3.4cm，境界欠清，呈稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，內(nèi)部可見多發(fā)線狀分隔。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見明顯異常信號(hào)影；腦溝、腦裂未見明顯加深；腦室系統(tǒng)未見明顯擴(kuò)大；中線結(jié)構(gòu)居中。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)得患兒血清中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）水平明顯升高，為679.5μg·L－1（試劑盒為hVEGF，由 R＆D Systems，Inc提供）。診斷:1）血管瘤；2）竇性心動(dòng)過(guò)速；3）房間隔缺損；4）卵圓孔未閉。治療情況:住院治療，第1天給予鹽酸普萘洛爾（湖北華中藥業(yè)）0.5mg·kg－1·d－1，即1mg口服，每12h1次，24h后血管瘤顏色變淡，瘤體變軟，左眼較入院時(shí)稍睜大（圖1C），維持原劑量治療2d；第4天改為鹽酸普萘洛爾1mg口服，每8h1次，連續(xù)3d；第6天（圖1D）患兒因受涼出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)37.7℃，伴咳嗽，無(wú)咳痰，考慮上呼吸道感染，給予阿莫西林克拉維酸鉀0.2g靜脈點(diǎn)滴，下午熱退；第7天鹽酸普萘洛爾加量為4mg·d－1（1mg·kg－1·d－1），分4次口服，住院治療期間給予動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)，定時(shí)查血糖、血鉀，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，第8天帶藥出院，鹽酸普萘洛爾維持4mg·d－1。第17天門診復(fù)診，左側(cè)顏面部血管瘤較治療前明顯消退，雙側(cè)臉頰基本對(duì)稱（圖1E－F）。T 36.5℃，P 130次·min－1，R 32次·min－1，BP 80／52mmHg，血清電解質(zhì)、血糖、心電圖等檢查正常，目前患兒仍在隨診觀察中，待治療4～6周后復(fù)查血管瘤彩超及血清VEGF水平。

2 討論

血管瘤是嬰幼兒最常見的良性腫瘤，新生兒發(fā)病率為1.1%～3.8%，到1歲時(shí)可高達(dá)10%～12%。男女比例為1∶（3～5）［1］。1982年J.B.Mulliken等［2］根據(jù)細(xì)胞生物學(xué)和皮疹自然病程特點(diǎn)，將血管瘤分為兩類:血管瘤和血管畸形。近年來(lái)的研究［3］表明，大部分草莓狀血管瘤可自行消退，可不急于進(jìn)行治療，但如是混合性血管瘤和海綿狀血管瘤在早期增生過(guò)程中不及時(shí)治療，尤其在重要部位（如口、鼻、眼周等），可能導(dǎo)致功能障礙和（或）容貌破壞，如出血，潰瘍，感染，視覺、吞咽及呼吸障礙，甚至出現(xiàn)威脅生命的并發(fā)癥如充血性心力衰竭。

血管瘤的治療方法較多，如激素治療、硬化劑治療、手術(shù)治療、放射治療、冷凍治療及激光治療等。冷凍、放射治療易留瘢痕，手術(shù)治療許多情況下難以徹底切除，激光治療價(jià)格昂貴且其效果目前仍存爭(zhēng)議，多數(shù)人難以承受，硬化劑瘤體內(nèi)注射也可能出現(xiàn)注射部位疼痛、組織壞死、感染等可能。2008年C.Leaute Labreze等［4］在使用普萘洛爾治療1例伴肥胖梗阻性心肌病和1例心輸出量增加患兒（皆患顏面部血管瘤）時(shí)發(fā)現(xiàn)血管瘤亦明顯好轉(zhuǎn)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外有許多學(xué)者報(bào)道采用普萘洛爾治療不同類型和部位的血管瘤患兒取得較滿意的療效，且不良反應(yīng)小。國(guó)內(nèi)湯建萍等［5］用普萘洛爾治療225例兒童血管瘤療效顯著，無(wú)明顯不良反應(yīng)，對(duì)其他治療方法失敗的患兒仍有效，可作為嬰幼兒血管瘤的一線治療藥物。目前認(rèn)為普萘洛爾治療血管瘤的可能機(jī)制有［6］:1）對(duì)局部血管的收縮作用；2）抑制血管生成因子表達(dá)；3）加速血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡；4）抑制內(nèi)皮細(xì)胞血管生成及基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP－9）的分泌；5）作 用G－蛋白信號(hào)等通路。其潛在的不良反應(yīng)有心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、支氣管痙攣、嗜睡或失眠、夢(mèng)靨、食欲降低、發(fā)汗、低血糖、暫時(shí)性肝酶升高等。首次用藥前3d行動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)，如無(wú)不良反應(yīng)，視病情及療效臨床劑量可逐漸增加至1～3mg·kg－1·d－1，分2～3次服用。另外停藥時(shí)劑量在2周內(nèi)須逐漸減少，而不應(yīng)突然停藥［5－6］。本例患兒為左側(cè)顏面部巨大血管瘤，左眼受擠壓睜開困難，在征得患兒家屬同意并簽用藥知情同意書后，采用口服普萘洛爾治療。治療前行頭顱磁共振檢查排外顱內(nèi)血管瘤可能，普萘洛爾口服起始量為0.5mg·kg－1·d－1，治療24h后血管瘤顏色變淡，瘤體變軟，逐漸增加至1mg·kg－1·d－1并維持該劑量，治療第7天左眼能明顯睜大，治療第17天左側(cè)顏面較入院時(shí)明顯消退，雙側(cè)臉頰基本對(duì)稱。患兒住院期間出現(xiàn)上呼吸道感染，并未因此停用普萘洛爾，觀察期間定期測(cè)血壓、心率、呼吸、血電解質(zhì)、血糖、肝腎功能等均正常，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。通過(guò)本例治療觀察，筆者認(rèn)為口服普萘洛爾治療血管瘤，尤其特殊部位（口、鼻、眶周、外陰、乳房等）、面積大、部位深的血管瘤，不失為一種安全有效的治療手段。

圖1 1例嬰兒顏面巨大血管瘤的治療效果

［1］黃和平，胡瓊?cè)A.嬰幼兒皮膚增殖性血管瘤的治療進(jìn)展［J］.中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2005，11（1）:61－62.

［2］Mulliken J B，Glowacki J.Hemangiomas and vascular malformations infants and children:a classification based on endothelial characteristics［J］.Plast Reconstr Surg，1982，69:412－422.

［3］Mendiratta V，Jabeen M.Infantile hemangioma:an update［J］.Indian J Dermatol Venereol Leprol，2010，76（5）:469－475.

［4］Leaute Labreze C，Dumas de la Roque E，Hubiche T，et al.Propranolol for severe hemangiomas of infancy［J］.N Engl J Med，2008，358（24）:2649－2651.

［5］湯建萍，蔣艷玲，常靜，等.普萘洛爾治療225例兒童血管瘤療效及安全性初步分析［J］.臨床小兒外科雜志，2011，10（1）:33－35.

［6］何世英，張杰，丁勁松.普萘洛爾治療血管瘤的作用機(jī)制及其應(yīng)用研究進(jìn)展［J］.中南藥學(xué)，2011，9（4）:274－278.