蒯國林 許蘇華 裴曉紅

（江蘇省丹陽市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇丹陽 212300）

腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、粘連少、患者痛苦小等特點(diǎn)，它越來越受到廣大醫(yī)師及患者的認(rèn)可，在婦科廣泛應(yīng)用。本研究旨在比較腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療輸卵管性不孕的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年5月—2011年4月在我院診治的輸卵管性不孕患者（包括原發(fā)性不孕和繼發(fā)性不孕）220例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～35歲，月經(jīng)規(guī)律（周期24～35 d），體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～25 kg／m2，基礎(chǔ)卵泡刺激素（FSH）≤10 mU／mL、促黃體生成素（LH）≤10 mU／mL，無多囊卵巢綜合征，除外因異位妊娠或其他手術(shù)切除一側(cè)輸卵管者，行子宮輸卵管造影（HSG）除外輸卵管近端阻塞和整條阻塞的患者；患者有自主排卵或經(jīng)促排卵反應(yīng)良好（不少于3個卵母細(xì)胞），月經(jīng)中期子宮內(nèi)膜發(fā)育良好，男方精液常規(guī)檢查正常。

1.2 分組 測量患者身高、體質(zhì)量，在月經(jīng)第3天檢測FSH、LH；在月經(jīng)前半周期用B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜情況，在月經(jīng)中期監(jiān)測排卵情況。在患者知情同意下分成兩組：開腹手術(shù)組100例，年齡21～35歲，平均27.3歲，BMI（20.4±2.3）kg／m2，其中原發(fā)性不孕26例，繼發(fā)性不孕74例；術(shù)前HSG診斷兩側(cè)輸卵管通而不暢伴雙側(cè)或一側(cè)輸卵管積水58例，單側(cè)輸卵管通而不暢伴（或不伴）輸卵管積水42例；腹腔鏡手術(shù)組120例，年齡20～34歲，平均27.8歲，BMI（20.3±2.4）kg／m2；其中原發(fā)性不孕32例，繼發(fā)性不孕88例；術(shù)前HSG診斷雙側(cè)輸卵管通而不暢伴兩側(cè)或一側(cè)輸卵管積水69例，單側(cè)輸卵管通而不暢伴（或不伴）輸卵管積水51例。開腹手術(shù)組與腹腔鏡手術(shù)組在BMI、年齡、子宮內(nèi)膜情況、排卵情況方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組間原發(fā)性不孕、繼發(fā)性不孕患者的比例以及不同類型輸卵管病變的比例等差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 開腹手術(shù) 銳性分離輸卵管卵巢周圍粘連組織，盡量分離去除粘連帶，避免損傷輸卵管漿膜，使輸卵管恢復(fù)游離狀態(tài)；根據(jù)輸卵管阻塞部位的不同行輸卵管壺腹部造口術(shù)或輸卵管傘端造口術(shù)。

1.3.2 腹腔鏡手術(shù) 腹腔鏡下鈍性及銳性分離盆腔內(nèi)粘連組織，游離雙側(cè)輸卵管及卵巢，剪開輸卵管壺腹部或傘部盲端，翻出黏膜，雙極電凝開口處邊緣漿膜，0／2可吸收線縫合2針，使其開口處外翻，沖洗盆腔，吸盡積血。開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)中，均需經(jīng)陰道向?qū)m腔推注稀釋的美蘭溶液。

表1 開腹手術(shù)組與腹腔鏡手術(shù)組的不孕類型及輸卵管病變類型比較n（%）

1.4 術(shù)后藥物應(yīng)用及隨訪 患者第1次月經(jīng)，在月經(jīng)第8～13天，B超檢查宮內(nèi)膜和卵泡發(fā)育情況，卵泡發(fā)育不好的患者于下次月經(jīng)周期第3天開始應(yīng)用氯米芬（CC）促排卵；在月經(jīng)第8～13天發(fā)現(xiàn)卵泡發(fā)育欠佳者，用尿促性素（HMG）促進(jìn)卵泡發(fā)育，促使1～2個卵泡在月經(jīng)中期發(fā)育到直徑18 mm以上；子宮內(nèi)膜發(fā)育欠佳者，用戊酸雌二醇促進(jìn)子宮內(nèi)膜厚度發(fā)育，使子宮內(nèi)膜在月經(jīng)中期≥8 mm，再肌內(nèi)注射5 000～10 000U人絨毛膜促性腺激素（HCG）促排卵；指導(dǎo)患者性生活，提高妊娠率，隨訪1年內(nèi)妊娠例數(shù)和異位妊娠例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，顯著性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

1年內(nèi)妊娠率分別為：開腹手術(shù)組28%（28／100），腹腔鏡手術(shù)組65%（78／120），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；異位妊娠率分別為：開腹手術(shù)組5%（5／100），腹腔鏡手術(shù)組3.3%（9／120），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。開腹手術(shù)組術(shù)前HSG診斷兩側(cè)輸卵管通而不暢伴兩側(cè)或一側(cè)輸卵管積水的患者妊娠率與單側(cè)輸卵管通而不暢伴（或不伴）輸卵管積水的患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；腹腔鏡手術(shù)組，術(shù)前HSG診斷雙側(cè)輸卵管通而不暢伴雙側(cè)或一側(cè)輸卵管積水的患者妊娠率與單側(cè)輸卵管通而不暢伴（或不伴）輸卵管積水的患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 開腹手術(shù)組與腹腔鏡手術(shù)組妊娠率、異位妊娠率比較n（%）

3 討 論

不孕癥在育齡婦女中比較常見，其中輸卵管性不孕占女性不孕的25%～35%，居于首位。輸卵管性不孕主要分為輸卵管遠(yuǎn)端阻塞、輸卵管近端阻塞和輸卵管全程阻塞3種類型。近端或全程輸卵管阻塞手術(shù)效果不好［1］。輸卵管遠(yuǎn)端阻塞是指輸卵管壺腹部和傘端的粘連和阻塞，大多為炎性反應(yīng)所致，部分患者因?yàn)樽枞蜓仔苑磻?yīng)而出現(xiàn)輸卵管積水。輸卵管遠(yuǎn)端阻塞的手術(shù)治療包括輸卵管粘連分離術(shù)、輸卵管壺腹部造口術(shù)、輸卵管傘端造口術(shù)、輸卵管切除術(shù)、輸卵管結(jié)扎術(shù)。本研究中患者均經(jīng)HSG造影檢查，輸卵管切除術(shù)、輸卵管結(jié)扎術(shù)病例不納入研究。結(jié)果顯示，單側(cè)輸卵管通而不暢伴（或不伴）輸卵管積水較雙側(cè)輸卵管通而不暢伴雙側(cè)或一側(cè)輸卵管積水術(shù)后妊娠率高。

在微創(chuàng)手術(shù)出現(xiàn)前，開腹手術(shù)是輸卵管性不孕的首選治療方法，但開腹手術(shù)創(chuàng)面大，手術(shù)紗布、滑石粉對盆腔生殖器會對周圍臟器造成刺激，且手術(shù)時間長，術(shù)后易再次粘連。張煒等報(bào)告［2］，60%～90%的患者盆腔手術(shù)后形成盆腔粘連造成輸卵管再次不通或通而不暢，從而使妊娠率降低，使異位妊娠率升高。而腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，通過器械操作可避免紗布、滑石粉等對盆腔生殖器與周圍臟器的刺激，并可進(jìn)行術(shù)中沖洗，保持組織潤滑，在預(yù)防術(shù)后再粘連方面具有優(yōu)點(diǎn)。此外，腹腔鏡還可放大術(shù)野，便于看清組織結(jié)構(gòu)、準(zhǔn)確地辨認(rèn)病變，且顯微手術(shù)處理盆腔器官時非常輕柔，使組織損傷減少，也大大降低了術(shù)后盆腔粘連發(fā)生的概率。本研究開腹手術(shù)組術(shù)后妊娠率、異位妊娠率分別為28%、5%而腹腔鏡手術(shù)組為65%、3.3%。本研究局限性在于經(jīng) HSG選擇，篩除了輸卵管粘連及阻塞較重的患者；且術(shù)前術(shù)后經(jīng)過監(jiān)測卵泡和子宮內(nèi)膜發(fā)育、促進(jìn)卵泡發(fā)育、促進(jìn)子宮內(nèi)膜發(fā)育、促排卵等一系列措施，可能導(dǎo)致總?cè)焉锫剩òㄈ焉锖彤愇蝗焉铮┹^其他研究偏高。

［1］劉嘉茵，倪麗莉.輸卵管性不孕的治療策略和流程［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，27（8）：566－568.

［2］張煒，夏和霞.輸卵管型不孕的診斷與治療策略專題討論—輸卵管性不孕的病因和流行病學(xué)［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，27（8）：561－563.