張建華，潘 慧，茍云久，劉燕飛，李 斌，王志強

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州730000）

胸腔鏡治療晚期肺癌合并胸腔積液效果的meta分析

張建華，潘 慧，茍云久，劉燕飛，李 斌，王志強

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州730000）

目的 探討胸腔鏡治療晚期肺癌合并胸腔積液的臨床療效和安全性。方法 計算機檢索數(shù)據(jù)庫，收集胸腔鏡在肺癌手術(shù)應(yīng)用的隨機對照試驗文獻，采用Cochrane系統(tǒng)評價的方法，提取數(shù)據(jù)并由兩名評價者獨立評價并交叉核對納入研究的質(zhì)量，對同質(zhì)研究采用RevMan 5.0軟件進行meta分析。結(jié)果 共納入4個隨機對照試驗包括230名患者。meta分析結(jié)果顯示：（1）1、2、3年生存率：1年生存率的meta分析結(jié)果為[R R=2.75，95%C I（1.45，5.22）]，兩組間差異有顯著性，提示胸腔鏡組患者術(shù)后1年生存率高于胸腔閉式引流組。2或3年生存率均為兩組間差異無顯著性。（2）術(shù)后完全緩解率：胸腔鏡組患者手術(shù)后完全緩解率明顯高于胸腔閉式引流組[R R=13.90，95%C I（6.56，21.23）]。（3）術(shù)后總有效率：胸腔鏡組患者手術(shù)后總有效率明顯高于胸腔閉式引流組[R R=11.62，95%C I（4.21，32.10）]。（4）術(shù)后引流時間：胸腔鏡組術(shù)后引流時間明顯少于胸腔閉式引流組。（5）KPS評分：m e ta分析結(jié)果[W M D=9.43，95%C I（5.27，13.59）]，兩組之間有顯著性差異。結(jié)論對肺癌合并胸腔積液的患者，胸腔鏡手術(shù)可明顯提高患者術(shù)后1年生存率、胸腔積液治療總有效率和完全緩解率，同時可提高患者術(shù)后KPS評分和減少術(shù)后積液引流時間，值得臨床推廣。

胸腔鏡；晚期肺癌；胸腔積液；meta分析

作為肺癌最為常見的并發(fā)癥——惡性胸腔積液，對患者生存質(zhì)量無疑產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響，促使患者機體功能迅速耗竭并致短期內(nèi)死亡。隨著近年來微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，在肺癌的治療方面，從小切口輔助下的肺葉切除，到全胸腔鏡肺葉切除并系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，無不看到胸腔鏡的影子[1，2]，應(yīng)用電視胸腔鏡手術(shù)介入局部治療惡性胸腔積液的研究也取得了很大進展[3]。信息技術(shù)的不斷發(fā)展，對醫(yī)療手段的改進提供了重要的幫助，尤其是電視胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的逐漸成熟。胸腔鏡手術(shù)有切口小、不切斷肋骨、不使用肋骨牽開器和住院時間短等優(yōu)點，胸腔鏡胸膜剝除手術(shù)后的胸腔積液完全緩解率也很高[4～7]，但經(jīng)驗不足的醫(yī)生仍然認(rèn)為，胸腔鏡手術(shù)僅適用于肺部良性疾病的診斷和治療，對晚期肺癌合并惡性胸腔積液的患者并不適合。在對晚期肺癌合并惡性胸腔積液治療的手術(shù)中，一直存在較大爭議的焦點是針對胸腔鏡手術(shù)能否取得和胸腔閉式引流同等或更好的治療效果。

雖然胸腔鏡在肺癌手術(shù)中的應(yīng)用日益受到國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的重視，但是應(yīng)用胸腔鏡治療晚期肺癌合并胸腔積液的報道還較少。因此，有必要采用Cochrane系統(tǒng)評價的方法對胸腔鏡治療晚期肺癌合并胸腔積液的臨床療效和安全性進行客觀評價，以期為臨床使用提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 納入/排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究類型。隨機對照試驗及半隨機對照試驗。

（2）研究對象。①納入標(biāo)準(zhǔn):病理/細胞學(xué)檢查證實的晚期肺癌合并胸腔積液患者;大量胸腔積液引起呼吸困難癥狀，胸水細胞學(xué)檢查證實或纖支鏡活檢獲得診斷為惡性胸腔積液。②排除標(biāo)準(zhǔn):伴有嚴(yán)重心、肝、腎等內(nèi)科疾患及感染，同時患第2個惡性腫瘤，肺癌為其他腫瘤轉(zhuǎn)移病灶。

（3）分組胸腔鏡手術(shù)組和胸腔閉式引流組。

（4）結(jié)局指標(biāo)。①主要測量指標(biāo)：術(shù)后生存率、胸腔積液治療總有效率和完全緩解率。②次要測量指標(biāo)：KPS評分，術(shù)后胸腔引流時間。

1.2 檢索策略

以肺癌（lung cancer）、惡性胸腔積液（MPE）、胸腔鏡（thoracoscope）等檢索詞分別為主題詞和自由詞，計算機檢索Cochrane圖書館（2011年第4期）、美國醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫（PubMed）、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫（EMBASE）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CJFD）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）和萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時間截至2011年10月。并用Google等搜索引擎在互聯(lián)網(wǎng)上查找相關(guān)文獻，追查已納入文獻的參考文獻。

1.3 文獻篩選

兩位評價者獨立閱讀所獲文獻題目和摘要，在排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗文獻后，對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗文獻閱讀全文，以確定是否真正符合納入標(biāo)準(zhǔn)。兩位評價者交叉核對納入試驗文獻的結(jié)果，對有分歧而難以確定其是否納入的試驗文獻通過討論由第三位評價者決定其是否納入[8]。對于不完整的資料則通過電話或信件與作者聯(lián)系予以補充。

1.4 資料提取和方法學(xué)質(zhì)量評價

所納入的試驗文獻均采用 Cochrane Handbook 5.0.1評價標(biāo)準(zhǔn)[8]，對其隨機方法、分配隱藏、盲法、治療意向性分析及隨訪、選擇性報告研究結(jié)果、其他偏倚來源等6方面進行質(zhì)量評價。

1.5 統(tǒng)計分析

采用Cochrane圖書館提供的 RevMan5.0進行meta分析。計數(shù)資料采用相對危險度（RR）為療效分析統(tǒng)計量，計量資料采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD），各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間（CI）表示。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用Chi檢驗。當(dāng)各研究間有統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性（P＞0.1，I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型；反之，采用隨機效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

初檢文獻96篇，閱讀標(biāo)題、摘要，排除92篇文獻，最終選擇4個符合納入標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)于胸腔鏡對比胸腔閉式引流治療肺癌合并惡性胸腔積液患者的隨機對照試驗，包括230名患者。納入文獻[9～12]一般特征見表1，其中兩個研究文獻缺失性別比例和年齡組成資料[10，11]。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評價

表1 納入文獻一般特征

納入的4個隨機對照試驗文獻中，僅有兩個文獻報道了具體的隨機方法[10，12]，均根據(jù)入院先后順序隨機，采用單盲法進行試驗，其余文獻均沒有報道具體的隨機方法，亦未提及分配隱藏和盲法（見表2）。

表2 方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 統(tǒng)計分析結(jié)果

2.3.1 肺癌術(shù)后生存率 3個文獻報道了肺癌術(shù)后的生存率[9，10，12]，對于 1 年生存率，異質(zhì)性檢驗結(jié)果為（P=0.05，I2=67% ），基于其余兩類生存率異質(zhì)性檢驗結(jié)果，考慮采用固定效應(yīng)模型，meta 分析結(jié)果：[RR=2.75，95%CI（1.45，5.22）]，兩組間差異有顯著性。對于2年生存率[9，12]，異質(zhì)性檢驗結(jié)果為（P=1.00，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型，meta分析結(jié)果：[RR=1.79，95%CI（0.78，4.08）]。對于 3 年生存率[9，12]，異質(zhì)性檢驗結(jié)果為（P=1.00，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型，meta分析結(jié)果：[RR=1.73，95%CI（0.64，4.64）]，2～3 年生存率差異均無顯著性（見圖 1）。

圖1 生存率

2.3.2 胸腔積液完全緩解率 4個文獻報道了術(shù)后完全緩解率[9～12]，異質(zhì)性檢驗結(jié)果為（P=0.05，I2=61% ），故采用隨機效應(yīng)模型，meta分析結(jié)果：[RR=8.53，95%CI（4.51，16.14）]，提示胸腔鏡組患者術(shù)后胸腔積液完全緩解率高于胸腔閉式引流組（見圖2）。

圖2 胸腔積液完全緩解率

2.3.3 胸腔積液治療總有效率 4個文獻報告了肺癌術(shù)后總有效率[9～12]，異質(zhì)性檢驗結(jié)果為（P=0.99，I2=0% ），故采用固定效應(yīng)模型，meta分析結(jié)果：[RR=11.62，95%CI（4.21，32.10）]，提示胸腔鏡組治療胸腔積液的總有效率明顯高于胸腔閉式引流組（見圖3）。

圖3 胸腔積液治療總有效率

2.3.4 KPS評分 兩個文獻報道了KPS評分[9，12]，異質(zhì)性檢驗結(jié)果為（P=1.00，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型，meta分析結(jié)果：[WMD=9.43，95%CI（5.27，13.59）]，兩組比較有顯著性差異，提示胸腔鏡手術(shù)的時間要多于普通開胸組（見圖4）。

圖4 KPS得分

2.3.5 術(shù)后胸腔引流時間 兩個文獻雖然報道了術(shù)后胸腔引流時間[9，12]，但未進行數(shù)據(jù)合并，研究結(jié)果均顯示，對于肺癌合并胸腔積液患者而言，胸腔鏡手術(shù)組術(shù)后胸腔引流時間明顯少于胸腔閉式引流組。

3 討論

本研究通過對4個隨機對照試驗230名患者進行meta分析，結(jié)果顯示：對于肺癌合并胸腔積液的患者，相對于胸腔閉式引流而言，在1年生存率方面，使用胸腔鏡手術(shù)可收到更好的效果，雖然在2、3年生存率方面，使用胸腔鏡手術(shù)并沒有明顯的改善，但當(dāng)我們對所有的亞組進行總的分析時，發(fā)現(xiàn)使用胸腔鏡手術(shù)可明顯提高患者的術(shù)后生存率。而在治療肺癌合并胸腔積液的積液完全緩解率和總有效率方面，使用胸腔鏡手術(shù)占有絕對優(yōu)勢，明顯優(yōu)于胸腔閉式引流。此外，還有兩個研究報道了KPS評分，研究結(jié)果顯示：胸腔鏡手術(shù)組患者的KPS要明顯高于胸腔閉式引流組。兩個研究報道了術(shù)后胸腔引流時間，未進行數(shù)據(jù)合并，研究結(jié)果均顯示：對肺癌合并胸腔積液患者而言，胸腔鏡手術(shù)組術(shù)后胸腔引流時間明顯少于胸腔閉式引流組。這都體現(xiàn)了電視胸腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)、對機體生理功能干擾小、恢復(fù)快等特點。另外，電視胸腔鏡可更充分地暴露胸腔，以便充分吸盡胸液，盡可能剝除肺表面沉積的纖維蛋白或癌性增厚胸膜，促進肺組織盡可能完全復(fù)張，部分周圍型肺內(nèi)原發(fā)病灶可同時切除，達到更有效控制惡性胸腔積液的目的。

本研究納入的4個隨機對照試驗，方法質(zhì)量均不高，存在一定方法學(xué)質(zhì)量和報道結(jié)果不足的問題，其中僅有兩個研究報道了具體的隨機方法，根據(jù)入院先后順序隨機，其余研究均未報道具體的隨機方法，亦未對分配隱藏進行明確描述，不排除其存在選擇性偏倚的可能性。僅有兩個研究采用了單盲，其余研究均未使用盲法，但鑒于實驗研究的特殊性，無法對患者采取盲法，以避免影響研究結(jié)果，而且多數(shù)測量指標(biāo)都是客觀的。在納入研究的患者中年齡、性別比例差異，也將造成各研究間存在一定的異質(zhì)性，均會對研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。由于本研究納入的文獻只包括中文和英文，也可能存在語種偏移。

4 結(jié)論

對肺癌合并胸腔積液的患者，胸腔鏡手術(shù)可明顯提高患者術(shù)后1年生存率、胸腔積液完全緩解率和總有效率，同時可提高患者術(shù)后KPS評分和減少術(shù)后積液引流時間，值得臨床推廣。

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R734.2

B

1671-1246（2012）17-0144-03

注：本文系甘肅省消化系腫瘤重點實驗室開放課題基金資助項目（lzu jb k y-2011-t03）