鐘碧芳 陳靜華 劉惠如

慢性中耳炎是耳科臨床常見的疾病之一，如不及時治療，可能發(fā)生耳源性腦膜炎等嚴重顱內(nèi)感染并發(fā)癥。近年來，隨著耳顯微外科的發(fā)展，乳突根治術(shù)（radical mastoidectomy）的應(yīng)用越來越廣泛。乳突根治術(shù)是根除乳突、鼓竇和鼓室內(nèi)的病變，將其與外耳道相通，形成一覆蓋上皮的空腔。病變組織清除后，患耳停止流膿，達到干耳效果，有效防治了中耳炎顱內(nèi)、外并發(fā)癥。目前乳突根治術(shù)已成為臨床治療慢性中耳炎首選方法，但術(shù)后不干耳的發(fā)生給患者造成了較大的痛苦[1]。筆者分析了乳突根治術(shù)后不干耳的原因，并探討預(yù)防和護理方法，旨在為今后的臨床工作提供參考。現(xiàn)將分析結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年10月～2011年9月收治的乳突根治術(shù)后不干耳患者41例作為研究對象，均為單耳病變，其中男性25例，女性16例；年齡15～64歲，平均（40.22±10.34）歲；中耳炎病程0.5～6年，平均病程為（2.48±0.75）年；術(shù)后不干耳時間為1～6個月，平均不干耳時間為（3.05±0.68）個月；病變部位為左耳22例，右耳19例；其中合并高血壓9例、冠心病5例、糖尿病1例。

全部患者均在局部麻醉下進行乳突根治術(shù)治療，術(shù)后隨訪6個月，出現(xiàn)耳癢、耳道可見膿性分泌物，伴耳悶脹感、耳道大量皮屑堆積，皮膚呈濕疹樣病變等臨床表現(xiàn)。采用碘伏清潔外耳道口后，以無菌棉簽蘸取耳道膿性分泌物進行致病菌培養(yǎng)，結(jié)果為綠膿桿菌11例、金黃色葡萄球菌8例、念珠菌12例、黃曲菌10例。

1.2 治療方法 全部慢性中耳炎患者均在局部麻醉狀態(tài)下實施乳突根治術(shù)治療，術(shù)后隨訪6個月，患耳有間歇性或持續(xù)性流膿癥狀。

術(shù)后發(fā)生不干耳后，及時進行處理，定期換藥，以3%雙氧水清洗術(shù)腔，采用含有地塞米松的抗生素紗條填塞，分泌物較多者可加用抗生素干粉。將消毒紗布條填塞于外耳道口，以防止外耳道狹窄。換藥操作時嚴格遵守無菌操作規(guī)程，對肉芽組織進行相應(yīng)的處理。合并基礎(chǔ)性疾病的患者同時控制血壓、血脂和血糖。

合理應(yīng)用抗生素，采用局部和全身給藥相結(jié)合的方式，必要時取耳道膿性分泌物進行藥敏試驗，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇合適的抗生素。對于經(jīng)抗炎、換藥等對癥處理后仍無法達到干耳效果的患者，可同時輔以紅外線照射患耳，以改善局部血液循環(huán)、促進水腫吸收、降低炎癥反應(yīng)[2]。

1.3 判斷標準[3]痊愈：患耳乳突腔干燥、上皮化，無充血、水腫、糜爛等癥狀，鏡檢和（或）致病菌培養(yǎng)結(jié)果呈陰性。

好轉(zhuǎn)：患耳癥狀改善，外耳道輕度充血、水腫，鏡檢和（或）致病菌培養(yǎng)結(jié)果呈陰性者認為。

有效率=（痊愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

乳突根治術(shù)后發(fā)生不干耳的原因包括病灶清除不徹底24例，占58.54%；引流不暢11例，占26.83%；抗生素濫用5例，占12.20%；合并糖尿病1例，占2.44%。其中病灶清除不徹底為乳突根治術(shù)后發(fā)生不干耳的主要原因。針對上述情況，全部患者經(jīng)再次手術(shù)清除病灶、改善引流、合理使用抗生素、控制血糖等對癥處理后，均痊愈或好轉(zhuǎn)，有效率為100.00%。具體數(shù)據(jù)詳見表1。

表1 患者術(shù)后不干耳原因分布（n=41）

病灶清除不徹底是引起乳突根治術(shù)后不干耳的主要因素，多由于手術(shù)操作者對中耳乳突解剖結(jié)構(gòu)不夠熟練、操作技能不完善所致。病灶殘留部位多見于面神經(jīng)隱窩、咽鼓管上隱窩，手術(shù)時常因顧慮到可能引起面神經(jīng)損傷，往往不能徹底清除隱窩較深處的病灶，病灶清除不徹底引起術(shù)后繼續(xù)流膿。

面神經(jīng)嵴過高導(dǎo)致術(shù)腔引流不暢，是引起術(shù)后不干耳的又一因素。術(shù)后乳突腔和后鼓室的引流需要磨低外耳道后壁，在不損傷面神經(jīng)的前提下，削低面神經(jīng)嵴、并開放后鼓室。而削除過低有可能損傷面神經(jīng)。故術(shù)中手術(shù)操作者往往不能掌握削除面神經(jīng)嵴的度，導(dǎo)致術(shù)后引流不暢，術(shù)腔上皮分泌物和脫落組織不易排出，引起術(shù)后持續(xù)流膿[4]。

抗生素濫用使致病菌株產(chǎn)生耐藥性，術(shù)后常規(guī)的抗感染治療無法奏效，造成耳內(nèi)切口感染而形成不干耳。糖尿病患者圍手術(shù)期血糖得不到有效控制，全身免疫功能低下等原因也會增加發(fā)生感染的風險。

3 護理方法

對乳突根治術(shù)后不干耳的發(fā)生以預(yù)防為主，對于已經(jīng)發(fā)生的術(shù)后不干耳，在充分了解不干耳發(fā)生原因的基礎(chǔ)上，針對病因給予相應(yīng)的護理。

對病灶清除不徹底的護理：病灶清除不徹底的根本預(yù)防方法是手術(shù)中醫(yī)生的更精細的操作。而對護士來說，要在患者手術(shù)前，幫助和協(xié)助患者進行術(shù)前準備，檢查患者的咽鼓管功能，測量患者聽力，并了解患者的鼓膜、鼓室的病變情況。同時，護士在手術(shù)中，要密切地配合醫(yī)生的工作，保證醫(yī)生手術(shù)術(shù)野的清晰，并做好患者安撫，使患者能夠更主動積極地配合手術(shù)。部分患者在手術(shù)同時應(yīng)同時進行咽鼓管封閉術(shù)，以防止上呼吸道感染時致病菌沿咽鼓管感染中耳腔，而造成乳突根治術(shù)后不干耳[5]。護士要與醫(yī)生配合，根據(jù)患者的情況，積極準備各種用物。

對引流不暢的護理：護士要保證患者手術(shù)后的乳突腔引流通暢。手術(shù)后，要立即檢查患者的引流管是否通暢，是否有上皮組織等堵塞管腔，導(dǎo)致滲出物流出不當?？梢允褂眉啿继钊?、30%的三氯醋酸局部灼燒等方法，為患者及時去除肉芽組織，并保證術(shù)腔良好的通風狀態(tài)，以促進術(shù)腔盡快上皮化。

對抗生素濫用的護理：患者在手術(shù)后多需要使用抗生素預(yù)防感染的出現(xiàn)。為避免此情況，護士要每日及時有效測量體溫，并準確記錄，分析患者是否有高熱等感染情況出現(xiàn)。在患者手術(shù)后3d無異常情況時，及時通知醫(yī)生停止使用抗生素。

對合并糖尿病患者的護理：護士要在工作中積極學(xué)習(xí)糖尿病的護理干預(yù)措施，在給予患者降糖藥物的同時，囑患者注意飲食和運動，并定期檢測患者血糖。觀察患者是否有炎性滲出等情況[6]。

4 討論

乳突根治手術(shù)是治療慢性中耳炎的經(jīng)典方法，一般均要求搔刮清除中耳傳音結(jié)構(gòu)，包括鼓室黏膜、聽骨、鼓膜、咽鼓管黏膜等，以達到術(shù)腔全部上皮化。但術(shù)后仍有部分患者出現(xiàn)不干耳，以持續(xù)性或間斷性流膿為主要特征。

有效的臨床護理干預(yù)，能夠防止乳突根治手術(shù)后出現(xiàn)耳不干。而通過我院的本次實驗，我們認為，護士要根據(jù)患者的實際情況給予不同的護理[7]。其中，密切的手術(shù)配合，手術(shù)前的詳細評估，手術(shù)后保證引流管通暢，密切觀察患者的病情變化，是臨床護理干預(yù)的基礎(chǔ)內(nèi)容。隨后，還需要護士對不同的患者，給予不同的針對性護理，例如合并有糖尿病的患者，要加強糖尿病的?？谱o理工作。此外，我們認為，針對乳突根治手術(shù)后出現(xiàn)耳不干的患者，護士還要做好患者的健康教育工作，讓患者了解不干耳的發(fā)生原因， 并告知患者經(jīng)過醫(yī)生的積極治療可以有效地治愈此情況，并注意緩解患者的不良情緒。

此外，慢性中耳炎乳突根治術(shù)后正確、及時的換藥對術(shù)后干耳的影響也較大。護士要告知患者術(shù)后應(yīng)堅持換藥，直至術(shù)腔完全上皮化。必要時護士可以采用紗條填塞壓迫，可防止皮片卷曲。術(shù)腔內(nèi)填塞的紗條一般在1～2周內(nèi)應(yīng)取出。

總之，乳突根治術(shù)后耳不干的原因較多，需要護士根據(jù)患者的實際情況，給予針對性的護理，保證引流通暢、抗感染、控制血糖，重視健康教育。

[1]劉強,陳登巨.乳突不干耳相關(guān)因素研究[J].河北醫(yī)藥,2011,33(3):359-360.

[2]陶安周,宋為明.13例乳突根治術(shù)后術(shù)腔真菌感染臨床分析[J].四川解剖學(xué)雜志,2011,19(1):29-30.

[3]楊東輝,梁敏志,鐘兆棠.真菌感染致乳突根治術(shù)后不干耳的原因分析[J].臨床醫(yī)學(xué),2012,32(4):28-30.

[4]Richard M,Frank E L.Results inresident cholesteatoma surgery：areview of 85 cases[J].Laryngoscope,2007,1(97):212-214.

[5]田保悅.乳突根治術(shù)不干耳原因及處理[J].中國醫(yī)學(xué)工程,2009,17(3):221-223.

[6]Shohet J A,Dejong A L.The management of pediatric cholesteatoma[J].Otolaryngl Clin North Am,2010,8(35):841-842.

[7]楊華暉,阮定紅,王亞平.乳突手術(shù)后不干耳的原因及預(yù)防[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(10):160-161.