徐元芹 王巖艷 于霞

消化道穿孔是新生兒期較常見的急腹癥之一，該病發(fā)病率相對(duì)較低但病死率較高[1-3]，臨床特點(diǎn)是起病急、進(jìn)展快，早期缺乏典型的癥狀和體征，穿孔的原因和部位術(shù)前不易明確，診斷困難。

本文搜集了青島市婦女兒童醫(yī)療保健中心2005年1月～2012年3月經(jīng)手術(shù)治療確診的38例消化道穿孔病例資料，并進(jìn)行回顧性分析，探討新生兒消化道穿孔的病因、臨床特點(diǎn)及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 38例消化道穿孔患兒，其中男性26例（構(gòu)成比為68.42%）、女性12例（構(gòu)成比為31.58%）；早產(chǎn)兒25例（構(gòu)成比為65.79%）、足月兒13例（構(gòu)成比為34.21%）；正常出生體重兒15例（構(gòu)成比為39.47%），低出生體重兒22例（構(gòu)成比為57.89%），巨大兒(>4000g)1例（構(gòu)成比為2.63%）;入院日齡0.25～45d，平均日齡為2.7d；穿孔日齡0.25～45d，平均時(shí)間是4.7d。

1.2 原發(fā)病及轉(zhuǎn)歸 38例消化道穿孔患兒的原發(fā)病為胃壁缺如（胃壁缺如或者胃壁肌層缺如）、胃壁壞死穿孔、胃單純穿孔、巨結(jié)腸、壞死性腸炎、腸閉鎖、腸旋轉(zhuǎn)不良、美克爾憩室、壞死性闌尾炎、臍腸瘺。其中有1例胃壁缺如合并空腸旋轉(zhuǎn)不良的足月正常出生體重的患兒治愈，見表1。

1.3 臨床及實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn) 發(fā)病初期，36例（94.74%）出現(xiàn)了腹脹，重者還表現(xiàn)腹壁青灰、靜脈顯露、腹壁肌緊張和壓痛、腸鳴音減弱或消失等；29例（76.32%）出現(xiàn)胃儲(chǔ)留或者嘔吐，潴留物與嘔吐物均為白色奶液和綠色液體；幾乎所有病人表現(xiàn)出反應(yīng)差，部分出現(xiàn)呼吸困難、青紫；8例（21.05%）出現(xiàn)胎便排泄延遲；實(shí)驗(yàn)室檢查靜脈血CRP均在短時(shí)間內(nèi)迅速升高，部分伴發(fā)血小板減少、白細(xì)胞上升和貧血；腹部立位片38例（100%）出現(xiàn)隔下游離氣體，其他還有腸管擴(kuò)張、積氣、腸腔出現(xiàn)液平等腸梗阻表現(xiàn)。

1.4 方法 所有患兒均接受了手術(shù)治療，37例術(shù)中見穿孔部位，另外1例病理檢查證實(shí)為消化道穿孔。根據(jù)穿孔的部位、性質(zhì)、程度、面積以及原因等，采取切除病變部位組織和原發(fā)病灶、斷端吻合或者造瘺引流的手術(shù)方式，術(shù)后給予營(yíng)養(yǎng)和呼吸循環(huán)支持，抗感染，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

表1 38例消化道穿孔病例的病因與轉(zhuǎn)歸（例/%）

2 結(jié)果

治愈20例（52.63%），死亡18例（47.37%）。其中，胃穿孔10例（26.32%），病死率50%；腸穿孔29例（76.32%）,病死率54.83%。由于消化道先天發(fā)育異常引起的穿孔有18例（47.37%），8例（21.05%）死亡。后天因素發(fā)病最多的是壞死性腸炎8例（7例為早產(chǎn)兒），病死率75%；其次為單純性腸壞死7例，病死率28.57%；壞死性闌尾炎在新生兒期屬于少見病例，本文中搜集到2例。體重≥2500g的患兒有15例，6例（40%）死亡；體重＜2500g的23例，12例（52.17%）死亡。足月兒病死率53.85%（7/13）治愈；早產(chǎn)兒病死率52%（13/25）治愈。

3 討論

在本文搜集的病例中，男性占68.42%，發(fā)病率高于女性。早產(chǎn)兒占65.79%[4]，由于早產(chǎn)兒胃酸及蛋白酶分泌水平低下，胃腸道內(nèi)IgA及母乳的其他成分缺乏，導(dǎo)致胃腸道屏障的保護(hù)用受損，容易產(chǎn)生胃腸壁的損害，從而導(dǎo)致穿孔。7d后發(fā)病的多為早產(chǎn)兒，因?yàn)閴乃佬阅c炎、壞疽性闌尾炎、以及長(zhǎng)時(shí)間靜脈營(yíng)養(yǎng)的先天性巨結(jié)腸發(fā)生穿孔。消化道先天發(fā)育異常占44.74%，而在發(fā)達(dá)國(guó)家壞死性小腸結(jié)腸炎是消化道穿孔的主要病因[5-6]，可能與本文病例數(shù)量相對(duì)較少、國(guó)內(nèi)很多早產(chǎn)兒或者低出生體重兒由于社會(huì)因素不能積極治療或者在治療過程中發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎后放棄治療有關(guān)。

腹脹是消化道穿孔最常出現(xiàn)和最早出現(xiàn)的癥狀之一，對(duì)懷疑有消化道穿孔的患兒應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行腹部立位片檢查，尤其對(duì)合并反應(yīng)差、嘔吐的新生兒，更應(yīng)該高度警惕消化道穿孔的存在，定期復(fù)查，一旦腹腔出現(xiàn)游離氣體，就可以確診。目前，腹部立位片仍是早期、簡(jiǎn)單、快速確診消化道穿孔最有效的方法。早產(chǎn)兒由于發(fā)育不完善、能力差，早期可以沒有嘔吐的典型表現(xiàn)，而是表現(xiàn)為胃潴留；對(duì)于消化道畸形的患兒，開奶即容易表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)的問題，如喂奶青紫、嗆奶、呼吸困難等，需要警惕。實(shí)驗(yàn)室檢查中，靜脈血CRP可以短時(shí)間內(nèi)明顯上升，體現(xiàn)了機(jī)體對(duì)感染與腸管內(nèi)毒素吸收入血后的快速反應(yīng)，可以作為可疑患兒的輔助監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一。闌尾炎合并穿孔是新生兒很少見的病例，對(duì)于伴發(fā)嘔吐腹脹的患兒，也要考慮本病的可能，以免漏診。

手術(shù)治療是消化道穿孔的最佳治療方法，一旦確診，應(yīng)該立即進(jìn)行手術(shù)治療[2,6-7]。由于新生兒尤其是早產(chǎn)兒免疫功能不健全、抵抗力低，術(shù)后應(yīng)該進(jìn)行積極的營(yíng)養(yǎng)支持、水電解平衡和呼吸循環(huán)等生命體征支持、抗感染治療，同時(shí)進(jìn)行細(xì)致的護(hù)理，預(yù)防合并癥。

死亡病例有18例，病死率高達(dá)47.37%，主要死亡原因分析為低于出生體重兒、先天性消化道發(fā)育畸形中的全結(jié)腸型巨結(jié)腸以、胃壁或者肌層缺如、后天的壞死性腸炎[2-3,6-7]。隨著產(chǎn)前診斷技術(shù)的發(fā)展，在胎兒期可以發(fā)現(xiàn)消化道畸形的征象：如羊水過多、腸管擴(kuò)張等，可以提前診斷、生后早治療，也是減少生后消化道穿孔發(fā)生的重要途徑?？傊?，新生兒消化道穿孔強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早手術(shù)治療，以提高治愈率。

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