陳仲良 林揆斌 劉錦榮 李智 楊小敏

冠心病的發(fā)病基礎是冠狀動脈粥樣硬化斑塊的形成及引起的冠脈狹窄[1]，研究表明，斑塊的不穩(wěn)定性與不穩(wěn)定型心絞痛特別是急性心肌梗死發(fā)生和發(fā)展密切相關[2]。目前冠狀動脈造影（CAG）仍是冠心病診斷、冠脈狹窄評估的金標準，然而難于評估斑塊性質是其不足。本文為以128層螺旋CT冠脈CTA評估狹窄冠脈的斑塊性質，并分析與其心絞痛類型的關系。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2009年6月～2012年6月在潮州市人民醫(yī)院行128層螺旋CT冠脈成像（冠脈CTA）檢查并經(jīng)CAG檢查，證實冠狀動脈狹窄達50%及以上的冠心病107例；冠狀動脈狹窄累及1支或1支以上主要冠狀動脈及分支（指左冠狀動脈主干、前降支、回旋支及右冠狀動脈主干）。參考Braunwald心絞痛分型標準，分為穩(wěn)定型心絞痛組（SA組，63例）和不穩(wěn)定型心絞痛組（UA組，44例）。對二組患者一般臨床資料及斑塊性質進行比較分析。

1.2 檢查方法 采用Somatom Definition AS 64排128層螺旋CT行冠脈CTA檢查，用3D、VRT及Circulation、Cascoring軟件后處理重建。受檢者心率控制在70次/min以下，掃描前3分鐘讓受檢者舌下含服硝酸甘油0.5mg，以擴張冠狀動脈。取仰臥位，連接心電圖導聯(lián)，掃描定位相，范圍氣管隆突下1cm，至左膈肌下2cm。選擇主動脈根部為觸發(fā)層面（觸發(fā)點應注意避免上腔靜脈強化后的影響），設置觸發(fā)閾值為110HU，一次屏氣完成增強掃描。使用非離子型碘對比劑70～80mL，速率為5.0mL/s，注射完畢后以同樣速率加注生理鹽水40mL。掃描參數(shù)：電壓120kV、電流350～750mA（自動毫安技術）、掃描準直64×0.625mm，Pitch值0.16～0.22，球管旋轉0.35s/r。依據(jù)同步心電監(jiān)護選取最佳的R-R時相，盡可能減輕心臟運動偽影，首選75%時相，若圖像質量不滿意則選45%～65%R-R時相。在工作站對原始圖像作容積再現(xiàn)、多平面重建、最大密度投影、曲面重建等后處理。所有圖像均由2名資深CT醫(yī)師共同閱片并診斷。

斑塊大小超過相應管腔直徑25%者方列入計數(shù)和評估。根據(jù)斑塊CT值分為鈣化斑塊（>120HU）、軟斑塊（40～50HU）和混合斑塊（各種成分均有）。后者又分為混合斑塊A（鈣化為主）和混合斑塊B（軟斑塊為主）。犯罪血管的確定依據(jù)胸痛的性質、心電圖缺血改變相應的導聯(lián)及CAG結果綜合評價。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料結果以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料結果以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用多元logistic回歸分析，危險度估計值用OR值及95%可信區(qū)間表示。P＜0.05為差別有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 二組患者一般臨床資料和血管狹窄的比較 二組患者在性別、年齡、吸煙史方面的差異無統(tǒng)計學意義；在合并癥方面，高血壓病及高血脂在二組患者中的差異無統(tǒng)計學意義，僅糖尿病在UA組所占比例明顯高于SA組；另外，一般認為冠脈左主干狹窄程度大于50%、左前降支、左回旋支及右冠脈狹窄程度大于75%被認為是可以引起癥狀的病理意義狹窄，二組患者有病理意義狹窄例數(shù)比較并無明顯差異。具體見表1。

表1 二組患者一般臨床資料比較

2.2 二組患者冠脈CTA下不同總斑塊數(shù)檢出及犯罪血管斑塊分析比較 SA組患者總斑塊數(shù)檢出情況以鈣化斑塊為主[（293.45±79.77） vs （152.91±40.63），P＜0.01]；UA組患者總斑塊數(shù)檢出情況則以軟斑塊、混合斑塊B為主[（90.27±36.09）vs （32.56±18.67）；（38.64±16.17） vs （10.39±6.39）；P＜0.01，P＜0.05]；總混合斑塊A數(shù)在二組患者中的差異并不明顯[（70.44±30.86） vs（56.75±23.17）；P＜0.01]；具體見表2。

犯罪血管斑塊分析顯示，63例SA組患者的犯罪血管的斑塊以鈣化斑塊為主（圖1），UA組患者的犯罪血管斑塊則以軟斑塊為主（圖2），差異有顯著統(tǒng)計學意義；二組患者的混合斑塊（圖3、4）差異無統(tǒng)計學意義。具體見表3。

2.3 二組患者關于斑塊性質的多元Logistic回歸分析 對二組患者有顯著影響的變量（P＜0.05）進行多元logistic回歸分析，包括合并糖尿病、總鈣化斑塊數(shù)、總軟斑塊數(shù)、混合斑塊B數(shù)、犯罪血管鈣化斑塊及犯罪血管軟斑塊。經(jīng)校正這些因素后發(fā)現(xiàn)，冠脈的總軟斑塊數(shù)、犯罪血管的軟斑塊是冠心病患者發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛的獨立相關因素[OR=1.121，95%CI:（1.001±1.181）；OR=1.106，95%CI:（0.985±1.201）；P＜0.01，P＜0.05]；具體見表4。

圖1 所示右冠主干近段硬斑塊，狹窄程度75%。

圖2 所示右冠主干中段軟斑塊，狹窄程度85%。

圖3 所示左冠回旋支近段軟斑塊、硬斑塊并存，狹窄程度83%。

圖4 所示左冠前降支近段軟斑塊、硬斑塊并存，狹窄程度80%。

表2 二組患者冠脈CTA下不同斑塊數(shù)檢出比較

表3 二組患者冠脈CTA下犯罪血管斑塊比較

表4 二組患者關于斑塊性質的多元Logistic回歸分析

3 討論

目前評價冠狀動脈內斑塊最準確的方法是血管內超聲[3]，但須經(jīng)皮冠脈介入手術完成，其有創(chuàng)性及價格昂貴限制了推廣。隨著CT在時間、空間分辨率的不斷提高，冠心病CTA作為一種有效的無創(chuàng)檢查日益普及[4-5]。64排128層螺旋CT對冠狀動脈的分支和斑塊以及冠脈支架都可以進行細微的觀察與診斷[6]。臨床上很大一部分急性冠脈綜合征的血管狹窄程度并不嚴重，容易破裂的不穩(wěn)定斑塊和繼發(fā)血栓形成是急性事件的主要原因[2,7]。盡管在鈣化發(fā)生的早期較中期斑塊的脆弱性可能增加[8]，但當斑塊發(fā)生明顯鈣化時，血管破裂的可能性減小。在發(fā)生斑塊破裂、心肌梗死之前，斑塊的性質是否也與臨床表現(xiàn)（如心絞痛類型）有關，尚少有報道。

本研究表明不穩(wěn)定型心絞痛冠脈CTA檢出的總軟斑塊數(shù)明顯高于穩(wěn)定型心絞痛，其犯罪血管斑塊也以軟斑塊為主；穩(wěn)定型心絞痛則以鈣化斑塊為主。Logistic多元回歸分析顯示，冠脈CTA檢出的總軟斑塊數(shù)及犯罪血管的軟斑塊，是冠心病患者發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛的獨立相關因素，而穩(wěn)定型心絞痛患者檢出的斑塊則以鈣化斑塊為主。軟斑塊在破裂引起冠脈阻塞之前，更易引起不穩(wěn)定心絞痛的原因尚未明，可能與斑塊大小不穩(wěn)定致管腔的短期變化，以及新鮮斑塊刺激引起血管痙攣有關[7]。本文尚顯示軟斑塊及不穩(wěn)定心絞痛患者多合并有糖尿病，大量研究證實糖尿病促進了動脈斑塊的發(fā)生及發(fā)展[9-10]，糖尿病或許使軟斑塊持續(xù)的時間更長[10]。

本研究表明，128層CT冠脈CTA能較好檢測冠脈斑塊及其性質，在同樣狹窄的情況下，軟斑塊更易引起不穩(wěn)定型心絞痛。

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