鐘文新 曾志斌 明建中 沈比先 楚二偉

子宮切口妊娠是特殊位置的異位妊娠，指受精卵、滋養(yǎng)細(xì)胞種植于子宮切口的瘢痕處，是非常危險(xiǎn)的異位妊娠，屬剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1-2]。文獻(xiàn)報(bào)道子宮切口妊娠發(fā)生率為0.45%[3]。切口部位瘢痕為無收縮功能的纖維結(jié)締組織，流產(chǎn)或清宮術(shù)中血竇破裂難以自行收縮，而導(dǎo)致大出血或子宮破裂，甚至危及患者生命[4]。隨著近年來剖宮產(chǎn)率的增高，切口妊娠的發(fā)生率有逐漸增高的趨勢。其傳統(tǒng)治療方案包括全身或局部甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）藥物治療、清宮術(shù)及手術(shù)治療。隨著婦產(chǎn)科介入微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，目前介入技術(shù)已日漸成為切口妊娠治療的重要手段。本研究對(duì)我院13例接受子宮切口妊娠介入治療的患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，探討其臨床療效及可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院介入室2006年7月～2011年9月治療子宮切口妊娠患者13例，年齡26～44歲，中位年齡33.5歲；12例為1次剖宮產(chǎn)，1例為2次剖宮產(chǎn)；手術(shù)方式均為子宮下段橫切口，剖宮產(chǎn)時(shí)間最長9年，平均3.2年。所有患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間45～75d，平均48d。血清β-HCG 2800～20650U/L。3例患者停經(jīng)后不規(guī)則少量陰道流血。

1.2 治療方法 介入器材選用5F Yashio導(dǎo)管或子宮動(dòng)脈導(dǎo)管，分別行左右側(cè)子宮動(dòng)脈造影、藥物灌注及栓塞術(shù)（圖1～4）。術(shù)中、術(shù)后密切觀察患者血壓等生命體征變化，特別留意有無腹部疼痛加劇及陰道流血等妊娠囊破裂征象，一旦發(fā)生應(yīng)緊急處理。清宮術(shù)一般在栓塞術(shù)后3～5d內(nèi)進(jìn)行，刮出組織送病理檢查。術(shù)中、術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后水化和尿液堿化（術(shù)后3d每日靜脈滴注碳酸氫鈉125ml）及四氫葉酸（術(shù)后3d每日肌內(nèi)注射50mg）逆轉(zhuǎn)MTX毒性。術(shù)后2d及1、2、3周復(fù)查血HCG。

圖1～4為同一患者，38歲，5年前行剖宮產(chǎn)手術(shù),停經(jīng)55d，血清β-HCG4500U/L

圖1

圖2

圖3

圖4

2 結(jié)果

13例切口妊娠患者DSA造影均見雙側(cè)子宮動(dòng)脈增粗，子宮腔下方子宮峽部團(tuán)狀妊娠囊血管染色癥（圖3）。13例患者均成功行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞，行栓塞術(shù)3～5d后在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，清宮中出血量極少，10～50ml。清出組織病理檢查為胚胎絨毛、滋養(yǎng)細(xì)胞，部分有少量瘢痕組織。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后，8例患者體溫升高（37.6～38.8℃)，3例出現(xiàn)下腹部疼痛加劇，對(duì)癥處理后緩解，考慮為栓塞后綜合征。1例患者左側(cè)臀部疼痛，熱敷后緩解，6d后消失，考慮部分明膠海綿栓塞顆粒返流至臀上動(dòng)脈所致。所有患者均未出現(xiàn)異位栓塞致盆腔臟器壞死、感染等并發(fā)癥。清宮術(shù)中，未發(fā)生子宮大出血、子宮切除及其他危及患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。清宮術(shù)后恢復(fù)良好，本組13例患者在3～6個(gè)月后均恢復(fù)正常月經(jīng)周期，其中4例患者已再次懷孕，足月分娩。

3 討論

3.1 子宮切口妊娠介入治療的血管解剖基礎(chǔ)及栓塞治療理論基礎(chǔ) 子宮血供源于發(fā)自髂內(nèi)動(dòng)脈的子宮動(dòng)脈，子宮動(dòng)脈呈螺旋狀散在分布于子宮內(nèi)，為終末血管[5]，因此子宮切口妊娠的血供均來源于子宮動(dòng)脈。超選擇性栓塞子宮動(dòng)脈，能阻斷胚胎的血供。在栓塞顆粒選擇方面，選擇直徑0.5～1.0mm明膠海綿顆粒僅栓塞至末梢動(dòng)脈，保留了毛細(xì)血管前動(dòng)脈及毛細(xì)血管床[6-7]。

在本研究中，患者使用560～710μm及710～1000μm兩種規(guī)格的明膠海綿栓塞顆粒，因子宮及膀胱臟器可通過其他交通支建立側(cè)支循環(huán)獲得部分血供，14～21d后明膠海綿顆?？杀晃眨凰ㄈ軓?fù)通，不會(huì)出現(xiàn)盆腔臟器壞死。為避免誤栓，注射栓塞劑時(shí)在透視下觀察，采取脈沖式注射。因此，本組患者均未出現(xiàn)盆腔臟器壞死。

3.2 子宮切口妊娠介入治療的優(yōu)點(diǎn) 子宮切口妊娠介入治療的優(yōu)點(diǎn)有：（1）經(jīng)子宮動(dòng)脈內(nèi)灌注較高濃度MTX，可干擾脫氧核糖核酸的生物合成、破壞滋養(yǎng)層組織[8-9]，并且通過子宮動(dòng)脈直接給藥，由于靶器官的首過提取及代謝作用，使得藥物效價(jià)明顯增高，同時(shí)減輕了藥物的全身不良反應(yīng)；（2）明膠海綿栓塞子宮動(dòng)脈，可暫時(shí)阻斷切開妊娠的血供，使得胚胎組織短時(shí)間內(nèi)發(fā)生缺血、壞死，從而起到快速殺胚作用；（3）子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后再行清宮術(shù)，可以明顯減少術(shù)中出血量，并可預(yù)防妊娠囊或子宮破裂所引起的致命性大出血，降低了清宮術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 子宮切開妊娠介入治療的臨床價(jià)值 子宮切口妊娠因瘢痕組織脆弱，子宮峽部肌層較薄弱，易誤診為正常早孕，繼續(xù)妊娠或行人工流產(chǎn)清宮術(shù)，易導(dǎo)致子宮破裂、致命性大出血甚至死亡。傳統(tǒng)治療MTX保守治療和單純清宮治療，前者療效較差，治療周期較長，后者常易引致大出血甚至子宮切除[10]。

本組患者采取經(jīng)子宮動(dòng)脈途徑介入治療，經(jīng)子宮動(dòng)脈內(nèi)灌注MTX后，明膠海綿顆粒栓塞子宮動(dòng)脈，3～5d后在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，其治療有效率達(dá)100%。

3～5d內(nèi)在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，術(shù)中未見大量出血及嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪6月～4年發(fā)現(xiàn)13例患者恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)。因此，經(jīng)子宮動(dòng)脈途徑治療子宮切口妊娠操作相對(duì)簡單，治療效果明顯，可有效避免傳統(tǒng)治療手段易導(dǎo)致的大出血、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，易于被患者接受，是一種安全、有效的治療手段。

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