王劭敏

近年來，剖宮產(chǎn)率不斷上升，剖宮產(chǎn)引起的并發(fā)癥和對嬰兒的影響也越來越多，已經(jīng)引起社會的廣泛關(guān)注[1]。采用正確的產(chǎn)鉗助產(chǎn)輔助陰道分娩是頭位難產(chǎn)時降低剖宮產(chǎn)率，減少并發(fā)癥產(chǎn)生的重要手段。產(chǎn)鉗術(shù)分為高位、中位和低位產(chǎn)鉗術(shù)。中、高位產(chǎn)鉗因其操作難度大、并發(fā)癥多已被剖宮產(chǎn)所取代。低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)是指胎兒雙頂徑已達(dá)坐骨棘水平以下，先露骨質(zhì)最底部已達(dá)盆底，胎頭矢狀縫已轉(zhuǎn)至骨盆出口前后徑上時使用產(chǎn)鉗作為牽引力，協(xié)助胎頭下降及胎兒娩出的產(chǎn)科手術(shù)。頭位難產(chǎn)發(fā)生時，應(yīng)用產(chǎn)鉗助產(chǎn)能夠快速娩出胎兒，可以避免剖宮產(chǎn)手術(shù)時因胎頭過低取頭困難造成產(chǎn)婦損傷，在產(chǎn)科臨床中具有不可替代的作用。本文回顧性分析了我院3年間采用低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)的58例產(chǎn)婦資料，結(jié)果表明正確使用低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)解決頭位難產(chǎn)可以避免不必要的剖宮產(chǎn)，降低母嬰并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月～2009年12月間我院的分娩總量為1782例，陰道分娩1211例，其中行低位產(chǎn)鉗術(shù)58例（占分娩總數(shù)的3.3%）。單胎妊娠孕37～（41+2）周，其中早產(chǎn)1例，初產(chǎn)婦54例，經(jīng)產(chǎn)婦3例。其中胎兒窘迫29例，占50.0%；各種原因?qū)е碌牡诙a(chǎn)程延長13例，占22.31%；胎頭位置不正11例，占19.23%，母親并發(fā)癥5例(妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病及心律失常)，占8.46%。以相似情況下采用剖宮產(chǎn)者(70例)為對照。

1.2 方法 助產(chǎn)儀器使用標(biāo)準(zhǔn)Simpson產(chǎn)鉗。陰道檢查明確骨盆無明顯狹窄，軟產(chǎn)道無明顯異常，宮口已全開，胎膜已破，胎頭必須銜接；明確胎先露之骨質(zhì)部達(dá)坐骨棘平面以下3cm，胎頭無明顯變形；明確胎方位，胎頭矢狀縫與骨盆出口前后徑平行或接近，如顱骨受壓重疊囟狀縫觸診不清時，可根據(jù)胎兒耳廓方向準(zhǔn)確判定胎頭位置；確定胎兒為活胎，通過以上判斷方可決定手術(shù)。術(shù)前必須排空膀胱，需向產(chǎn)婦交待病情、簽手術(shù)同意書。手術(shù)步驟參照曹澤毅主編的中華婦產(chǎn)科學(xué)[2]。對照組采用子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS10.0軟件進(jìn)行χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)組的產(chǎn)后出血、產(chǎn)道損傷率低于剖宮產(chǎn)組，并且更能縮短胎兒娩出時間；新生兒面部擦傷產(chǎn)鉗組高于剖宮產(chǎn)組，新生兒窒息及新生兒頭皮血腫發(fā)生率兩組無明顯差異（表1）。

3 討論

近年隨著剖宮產(chǎn)率的上升，手術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥突顯，如再次妊娠問題、子宮瘢痕部位妊娠，兇險型前置胎盤等。文獻(xiàn)顯示，剖宮產(chǎn)率控制在20%～25%，新生兒死亡率、高危圍生兒病死率可被降低到相對最低水平，如剖宮產(chǎn)率再升高，新生兒窒息率和高危兒病死率無明顯下降，反而增加了產(chǎn)婦手術(shù)近遠(yuǎn)期風(fēng)險[3]。降低剖宮產(chǎn)率成為產(chǎn)科工作者面臨的重要問題。

3.1 產(chǎn)鉗助產(chǎn)的臨床價值 國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者仍認(rèn)為，產(chǎn)鉗陰道助產(chǎn)術(shù)具有某些獨特優(yōu)勢，非其他產(chǎn)科手術(shù)能完全替代，比較一致的意見是廢棄高、中位產(chǎn)鉗，應(yīng)用低位出口產(chǎn)鉗術(shù)[4]。因為對于解決胎兒窘迫急需終止妊娠者，低位出口產(chǎn)鉗比胎頭吸引術(shù)可靠，比剖宮產(chǎn)更能縮短胎兒娩出時間。本文58例產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)中，第一位產(chǎn)鉗指征為胎兒窘迫，與大部分報道一致，新生兒搶救成功率100%。胎兒窘迫發(fā)生在第一產(chǎn)程末或第二產(chǎn)程，胎頭已降至低位，如采用剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，由于子宮下段拉長變薄，易造成子宮下段切口延裂，尤其經(jīng)陰道上推胎頭時易引起上行感染；另一方面，剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備過程會延長胎兒分娩時間，胎頭過低時取頭困難，會拖延胎兒娩出時間從而使胎兒宮內(nèi)缺氧時間延長，增加了新生兒窒息幾率。而如果正確使用產(chǎn)鉗對母兒的損傷很小，有研究顯示，低位產(chǎn)鉗和自然分娩中，圍產(chǎn)兒死亡率和病死率無差異[5]。在本組資料中，產(chǎn)鉗助產(chǎn)與剖宮產(chǎn)對胎兒的損傷無顯著差異，也證明了這一觀點。

表1 兩組母兒并發(fā)癥的比較[n(%)]

3.2 提高產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)質(zhì)量 產(chǎn)鉗如不恰當(dāng)使用會造成母嬰較嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此要掌握產(chǎn)鉗助產(chǎn)的適應(yīng)證及必備條件，熟練掌握正確操作規(guī)程，術(shù)前充分評估產(chǎn)鉗難易和對母兒可能造成的損傷，避免盲目操作。應(yīng)注意以下幾點：⑴正確評估相對頭盆不稱，對骨盆徑線正常者要正確評估胎兒體重；⑵胎頭由于受產(chǎn)道擠壓形成水腫，當(dāng)產(chǎn)瘤較大時，應(yīng)以胎頭骨質(zhì)部分到達(dá)位置為最低點；⑶置鉗后檢查有無夾持宮頸組織，避免宮頸裂傷；⑷當(dāng)產(chǎn)鉗放置困難或放置后鉗柄不能扣合時，應(yīng)再次復(fù)核胎方位；⑸牽引產(chǎn)鉗方向要與骨盆軸一致；⑹術(shù)時常規(guī)行會陰側(cè)切，以免造成嚴(yán)重的陰道壁損傷及外陰損傷；⑺術(shù)后仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道，重視陰道前后穹窿的檢查，嚴(yán)密縫合，縫合時間短能減少產(chǎn)后出血量。嚴(yán)格掌握產(chǎn)鉗助產(chǎn)的基本要領(lǐng)，提高手術(shù)成功率。

綜上所述，產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)是解決難產(chǎn)的非常重要的產(chǎn)科手術(shù)，在處理某些難產(chǎn)過程中起著舉足輕重的作用，緊急情況下可爭取時間，搶救母嬰生命。對產(chǎn)婦分娩三大要素（產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒）充分了解，熟知手術(shù)適應(yīng)證，熟練手術(shù)操作規(guī)程，可減少低位產(chǎn)鉗對母兒造成的傷害，從而提高產(chǎn)科質(zhì)量，降低剖宮產(chǎn)率，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

[1]岑丹潔.探討高剖宮產(chǎn)率因素及降低路徑[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011,17(10):13-15.

[2]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：973-974.

[3]王曉東.關(guān)于剖宮產(chǎn)的分析與思考[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2005,21(10):633.

[4]李巨.產(chǎn)科理論與手術(shù)[M].沈陽：遼寧科技出版社，1998：649-662.

[5]鐘玲，楊錫蒂.產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)與胎頭吸引助產(chǎn)術(shù)的評估[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18(5):311.