王劭敏

近年來，剖宮產率不斷上升，剖宮產引起的并發(fā)癥和對嬰兒的影響也越來越多，已經引起社會的廣泛關注[1]。采用正確的產鉗助產輔助陰道分娩是頭位難產時降低剖宮產率，減少并發(fā)癥產生的重要手段。產鉗術分為高位、中位和低位產鉗術。中、高位產鉗因其操作難度大、并發(fā)癥多已被剖宮產所取代。低位產鉗助產術是指胎兒雙頂徑已達坐骨棘水平以下，先露骨質最底部已達盆底，胎頭矢狀縫已轉至骨盆出口前后徑上時使用產鉗作為牽引力，協(xié)助胎頭下降及胎兒娩出的產科手術。頭位難產發(fā)生時，應用產鉗助產能夠快速娩出胎兒，可以避免剖宮產手術時因胎頭過低取頭困難造成產婦損傷，在產科臨床中具有不可替代的作用。本文回顧性分析了我院3年間采用低位產鉗助產的58例產婦資料，結果表明正確使用低位產鉗助產術解決頭位難產可以避免不必要的剖宮產，降低母嬰并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月～2009年12月間我院的分娩總量為1782例，陰道分娩1211例，其中行低位產鉗術58例（占分娩總數(shù)的3.3%）。單胎妊娠孕37～（41+2）周，其中早產1例，初產婦54例，經產婦3例。其中胎兒窘迫29例，占50.0%；各種原因導致的第二產程延長13例，占22.31%；胎頭位置不正11例，占19.23%，母親并發(fā)癥5例(妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病及心律失常)，占8.46%。以相似情況下采用剖宮產者(70例)為對照。

1.2 方法 助產儀器使用標準Simpson產鉗。陰道檢查明確骨盆無明顯狹窄，軟產道無明顯異常，宮口已全開，胎膜已破，胎頭必須銜接；明確胎先露之骨質部達坐骨棘平面以下3cm，胎頭無明顯變形；明確胎方位，胎頭矢狀縫與骨盆出口前后徑平行或接近，如顱骨受壓重疊囟狀縫觸診不清時，可根據(jù)胎兒耳廓方向準確判定胎頭位置；確定胎兒為活胎，通過以上判斷方可決定手術。術前必須排空膀胱，需向產婦交待病情、簽手術同意書。手術步驟參照曹澤毅主編的中華婦產科學[2]。對照組采用子宮下段剖宮產術。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS10.0軟件進行χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

低位產鉗助產組的產后出血、產道損傷率低于剖宮產組，并且更能縮短胎兒娩出時間；新生兒面部擦傷產鉗組高于剖宮產組，新生兒窒息及新生兒頭皮血腫發(fā)生率兩組無明顯差異（表1）。

3 討論

近年隨著剖宮產率的上升，手術遠期并發(fā)癥突顯，如再次妊娠問題、子宮瘢痕部位妊娠，兇險型前置胎盤等。文獻顯示，剖宮產率控制在20%～25%，新生兒死亡率、高危圍生兒病死率可被降低到相對最低水平，如剖宮產率再升高，新生兒窒息率和高危兒病死率無明顯下降，反而增加了產婦手術近遠期風險[3]。降低剖宮產率成為產科工作者面臨的重要問題。

3.1 產鉗助產的臨床價值 國內外多數(shù)學者仍認為，產鉗陰道助產術具有某些獨特優(yōu)勢，非其他產科手術能完全替代，比較一致的意見是廢棄高、中位產鉗，應用低位出口產鉗術[4]。因為對于解決胎兒窘迫急需終止妊娠者，低位出口產鉗比胎頭吸引術可靠，比剖宮產更能縮短胎兒娩出時間。本文58例產鉗助產術中，第一位產鉗指征為胎兒窘迫，與大部分報道一致，新生兒搶救成功率100%。胎兒窘迫發(fā)生在第一產程末或第二產程，胎頭已降至低位，如采用剖宮產結束分娩，由于子宮下段拉長變薄，易造成子宮下段切口延裂，尤其經陰道上推胎頭時易引起上行感染；另一方面，剖宮產準備過程會延長胎兒分娩時間，胎頭過低時取頭困難，會拖延胎兒娩出時間從而使胎兒宮內缺氧時間延長，增加了新生兒窒息幾率。而如果正確使用產鉗對母兒的損傷很小，有研究顯示，低位產鉗和自然分娩中，圍產兒死亡率和病死率無差異[5]。在本組資料中，產鉗助產與剖宮產對胎兒的損傷無顯著差異，也證明了這一觀點。

表1 兩組母兒并發(fā)癥的比較[n(%)]

3.2 提高產鉗助產術質量 產鉗如不恰當使用會造成母嬰較嚴重的并發(fā)癥，因此要掌握產鉗助產的適應證及必備條件，熟練掌握正確操作規(guī)程，術前充分評估產鉗難易和對母兒可能造成的損傷，避免盲目操作。應注意以下幾點：⑴正確評估相對頭盆不稱，對骨盆徑線正常者要正確評估胎兒體重；⑵胎頭由于受產道擠壓形成水腫，當產瘤較大時，應以胎頭骨質部分到達位置為最低點；⑶置鉗后檢查有無夾持宮頸組織，避免宮頸裂傷；⑷當產鉗放置困難或放置后鉗柄不能扣合時，應再次復核胎方位；⑸牽引產鉗方向要與骨盆軸一致；⑹術時常規(guī)行會陰側切，以免造成嚴重的陰道壁損傷及外陰損傷；⑺術后仔細檢查軟產道，重視陰道前后穹窿的檢查，嚴密縫合，縫合時間短能減少產后出血量。嚴格掌握產鉗助產的基本要領，提高手術成功率。

綜上所述，產鉗助產術是解決難產的非常重要的產科手術，在處理某些難產過程中起著舉足輕重的作用，緊急情況下可爭取時間，搶救母嬰生命。對產婦分娩三大要素（產力、產道、胎兒）充分了解，熟知手術適應證，熟練手術操作規(guī)程，可減少低位產鉗對母兒造成的傷害，從而提高產科質量，降低剖宮產率，具有一定的臨床應用價值。

[1]岑丹潔.探討高剖宮產率因素及降低路徑[J].當代醫(yī)學，2011,17(10):13-15.

[2]曹澤毅.中華婦產科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：973-974.

[3]王曉東.關于剖宮產的分析與思考[J].實用婦產科雜志，2005,21(10):633.

[4]李巨.產科理論與手術[M].沈陽：遼寧科技出版社，1998：649-662.

[5]鐘玲，楊錫蒂.產鉗助產術與胎頭吸引助產術的評估[J].中國實用婦科與產科雜志，2002，18(5):311.