袁世山 劉紹澤

（1 92676部隊(duì)，河北 秦皇島 066000；2 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院急診科，河北 秦皇島 066000

異丙腎上腺素是腎素能β-受體興奮劑，有增加心肌收縮力和心率的作用，是治療緩慢性心律失常的常用藥物。因未能證實(shí)其對(duì)心肺復(fù)蘇過(guò)程中出現(xiàn)的緩慢性心律失常的有效性，及其對(duì)靶器官心臟亦有毒性作用，2005年國(guó)際心肺復(fù)蘇（CPR）指南并未推薦其在心肺復(fù)蘇中應(yīng)用[1]。對(duì)于心肺復(fù)蘇過(guò)程中出現(xiàn)的緩慢性心律失常，指南推薦阿托品靜脈應(yīng)用及臨時(shí)起搏，同時(shí)對(duì)阿托品的最大應(yīng)用劑量給予限制（3mg）。由于阿托品及臨時(shí)起搏臨床應(yīng)用的局限性，筆者結(jié)合臨床搶救的實(shí)際情況，對(duì)CPR過(guò)程中出現(xiàn)交界性及室性逸搏心律的患者在常規(guī)應(yīng)用阿托品的情況下給予異丙腎上腺素治療，取得了滿意的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2007年9月至2010年6月本院全院CPR過(guò)程中出現(xiàn)交界性及室性逸搏心律的心搏驟停患者62例，其中心源性25例，腦血管意外14例，尿毒癥高血鉀10例，中毒7例，溺水3例，其他3例。按隨機(jī)原則分為治療組33例，男19例，女14例，年齡（57.8±18.5）歲；對(duì)照組29例，男17例，女12例，年齡（60.2±16.4）歲。兩組資料比較差異無(wú)顯著性，具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者明確診斷心搏驟停后立即予CPR，常規(guī)給予腎上腺素及阿托品靜脈注射，同時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)。CPR過(guò)程中出現(xiàn)交界性或室性逸搏心律時(shí)，對(duì)照組給予阿托品1mg靜脈注射，如無(wú)效3～5min重復(fù)注射，直至總量3mg，同時(shí)繼續(xù)給予腎上腺素1mg間隔3～5min重復(fù)注射。治療組在阿托品1mg靜脈注射的同時(shí)予異丙腎上腺素1mg靜脈注射，繼以異丙腎上腺素1mg加入生理鹽水250mL中，緩慢靜脈滴注，根據(jù)心率調(diào)整滴速，心率超過(guò)60次/分時(shí)逐漸減量至停藥；如無(wú)效則同時(shí)繼續(xù)給予腎上腺素1mg間隔3～5min重復(fù)注射?；颊呋謴?fù)竇性心律及觸及脈搏視為治療有效，復(fù)蘇成功。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本組資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 結(jié)果

治療組呈交界性逸搏心律14例，復(fù)蘇成功8例，有效率57.1%；室性逸搏心律19例，復(fù)蘇成功5例，有效率26.3%；總有效率39.4%。對(duì)照組呈交界性逸搏心律11例，復(fù)蘇成功3例，有效率27.3%；室性逸搏心律18例，復(fù)蘇成功2例，有效率11.1%；總有效率17.2%。兩組總有效率比較差異具有顯著性（P＜0.05）。見表1。

表1 心肺復(fù)蘇中異丙腎上腺素療效比較

2 討 論

異丙腎上腺素是70、80年代心肺復(fù)蘇急診常用藥物，是既往急救“三聯(lián)針”重要組分。隨著各項(xiàng)基礎(chǔ)及臨床研究的深入開展，證實(shí)異丙腎上腺素可引起心肌炎性腫脹和局灶性梗死[2]，較大劑量可誘導(dǎo)小鼠急性心肌缺血[3]，誘導(dǎo)大鼠出現(xiàn)類似擴(kuò)張型心肌病的慢性心力衰竭表現(xiàn)[4]；并因未能證實(shí)其對(duì)心肺復(fù)蘇過(guò)程中出現(xiàn)的緩慢性心律失常的有效性，未被2005年國(guó)際心肺復(fù)蘇（CPR）指南推薦在心肺復(fù)蘇中應(yīng)用。

心肺復(fù)蘇的首選藥物是腎上腺素，在復(fù)蘇初期，對(duì)于心電靜止、無(wú)脈性電活動(dòng)及室顫，腎上腺素可興奮竇房結(jié)使心臟復(fù)跳，興奮心肌使細(xì)顫變?yōu)榇诸?，有利于電除顫成功。但?duì)于CPR過(guò)程中出現(xiàn)交界性及室性逸搏心律的緩慢性心律失?；颊?，指南推薦阿托品靜脈應(yīng)用及臨時(shí)起搏，或考慮腎上腺素2～10μg/分靜脈持續(xù)滴注。由于阿托品的最大應(yīng)用劑量限制于3mg，臨時(shí)起搏在中小醫(yī)院并未廣泛成熟開展，均表現(xiàn)出臨床應(yīng)用的局限性；靜脈持續(xù)滴注腎上腺素可導(dǎo)致復(fù)蘇后期機(jī)體處于高腎上腺素狀態(tài)，血管收縮，增加心肌耗氧量，惡化復(fù)蘇后心肌功能不全，導(dǎo)致更高的早期病死率[5]。

異丙腎上腺素為非選擇性腎上腺素受體激動(dòng)藥，對(duì)腎上腺素β1、β2受體均有較強(qiáng)的激動(dòng)作用，對(duì)α受體幾乎無(wú)作用。主要作用于心臟腎上腺素β受體，興奮竇房結(jié)，使心肌收縮力增強(qiáng)，心率加快，傳導(dǎo)加速，心排血量和心肌耗氧量增加，能即刻改善房室傳導(dǎo)，小劑量0.5-1μg/分即能使心率控制＞50次/分。其靜脈給藥的半衰期為1min至數(shù)min，24h內(nèi)幾乎完全隨尿排出，不良反應(yīng)相對(duì)較少[6]。這是將異丙腎上腺素應(yīng)用于CPR過(guò)程中出現(xiàn)交界性及室性逸搏心律的患者的理論基礎(chǔ)及依據(jù)。本研究針對(duì)CPR過(guò)程中出現(xiàn)交界性及室性逸搏心律的患者給予異丙腎上腺素治療，明顯提高了復(fù)蘇成功率，其中交界性逸搏心律患者復(fù)蘇成功率高于室性逸搏心律者。復(fù)蘇成功患者恢復(fù)竇性心律的時(shí)間大部分集中于用藥后20s～5min，與異丙腎上腺素藥理作用時(shí)間一致。

綜上所述，異丙腎上腺素雖為CPR藥物治療的非首選藥物，但應(yīng)用于CPR過(guò)程中出現(xiàn)交界性及室性逸搏心律的患者取得了較高的復(fù)蘇成功率，此類患者迅速恢復(fù)竇性心律，有利于快速改善心臟泵血及各組織器官血液灌注，進(jìn)而有效地降低復(fù)蘇后期致殘率。因此筆者建議如在CPR過(guò)程中觀察到出現(xiàn)交界性及室性逸搏心律時(shí)，如無(wú)禁忌及早合理應(yīng)用異丙腎上腺素，由于其可誘發(fā)室速、室顫，使用時(shí)必須密切監(jiān)測(cè)，限于短期應(yīng)用。

[1] 劉瑛琪.2005年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南解讀(六)[J].中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2007，2(2)：88-93.

[2] 陳珊，金戈，單江.異丙腎上腺素的心肌毒性作用及對(duì)一氧化氮合酶的影響[J].衛(wèi)生毒理學(xué)雜志，2003，17(2)：108-110.

[3] 楊勇，容蓉，陳明強(qiáng)，等.異丙腎上腺素誘導(dǎo)小鼠急性心肌缺血模型的比較[J].中藥藥理與臨床，2010，26(5)：153-154.

[4] 朱小琴，洪華山，李元紅，等.異丙腎上腺素誘導(dǎo)慢性心力衰竭大鼠心肌醛固酮及其核受體的變化[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2011，30(2)：168-171.

[5] 喬佑杰.心肺復(fù)蘇中腎上腺素應(yīng)用研究進(jìn)展[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2002，9(4)：245-246.

[6] 金有豫.藥理學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：79-81.