李永勝 張玉光 郭孝海 李璐燕

（青島城陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院放射科，山東 青島 266000）

1 前 言

原發(fā)性肝癌（下文稱肝癌）是一種較為常見(jiàn)的惡性腫瘤，最常用的治療手段即是手術(shù)療法，但是滿足執(zhí)行手術(shù)要求的患者僅為所有患者人數(shù)的1/4左右[1]。在非手術(shù)治療的方法中，放療是最主要的手段之一，然而卻未得到廣泛的應(yīng)用。近幾年，計(jì)算機(jī)技術(shù)得到了迅猛的發(fā)展，放療最新技術(shù)也隨之而發(fā)展，其中3DCRT的產(chǎn)生和發(fā)展比較的吸引人。該放療技術(shù)在高劑量照射區(qū)域和腫瘤的立體形態(tài)這兩方面的比較是一樣的。給腫瘤極高的放射劑量，而減少了對(duì)健康組織的劑量，有效提升了腫瘤局部控制率，降低了放射并發(fā)癥的發(fā)病率。目前，筆者就采用3DCRT和IMRT治療肝癌進(jìn)行了相關(guān)臨床分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

2 基礎(chǔ)研究

3DCRT和IMRT放療的基本原理是聚焦式照射，放射線從各個(gè)不同方向以白腫瘤為中心腫瘤進(jìn)行照射，其優(yōu)點(diǎn)是劑量聚焦在腫瘤區(qū)域，有較多的照射野，使腫瘤周圍正常組織所接收的射線劑量相對(duì)相少，在保證腫瘤組織照射劑量的同時(shí)減少對(duì)其它正常組織的損傷。但在臨床使用中，由于腫瘤立體形態(tài)各異，而且不規(guī)則，不同照射方向的腫瘤幾何形狀也是不盡不同的，為了能夠降低對(duì)腫瘤周圍正常組織的放射，因此，對(duì)于每個(gè)放射野的幾何形狀都必須要與腫瘤的形狀緊密一致的。由此多葉準(zhǔn)直器技術(shù)（multi leafcollimator，MLC），得到了發(fā)明。多葉準(zhǔn)直器技術(shù)主要是由多排較為相對(duì)的鉛條構(gòu)成的，并將這些不同的鉛條按照腫瘤的形狀來(lái)進(jìn)行安排，由此形成了和腫瘤幾何形狀基本相一致的放射野形狀。在計(jì)算機(jī)的控制下，多葉準(zhǔn)直器技術(shù)可以形成比較多變的幾何形狀，而所形成的形狀可以符合不同的腫瘤立體的形態(tài)。因此3DCRT和IMRT技術(shù)能做到和腫瘤幾何形狀基本相一致的放射野形狀。簡(jiǎn)稱為適形放療。另外IMRT的技術(shù)比3DCRT更加的先進(jìn)，針對(duì)放射野的不同，可以進(jìn)行不同劑量的照射，計(jì)算機(jī)按照腫瘤立體形態(tài)來(lái)設(shè)計(jì)，能夠?qū)⒛[瘤的放射的適形性得到進(jìn)一步的提高，而且該方法也特別符合立體形態(tài)沒(méi)有規(guī)律性的腫瘤?；蛘吣[瘤和正常的重要臟器十分靠近時(shí)[2]。

3 臨床試驗(yàn)

肝癌放療中主動(dòng)呼吸控制技術(shù)（active breath control，ABC）的應(yīng)用。

3.1 背景及目的

在放療時(shí)，隨著患者呼吸，肝癌在頭腳方向產(chǎn)生（2±1）cm的位移，為了使腫瘤的運(yùn)動(dòng)范圍都包括在放療范圍內(nèi)，需要擴(kuò)大放射區(qū)的區(qū)域，因此必須將對(duì)正常肝臟照射的范圍進(jìn)行擴(kuò)大。為了能夠降低呼吸對(duì)放療的影響程度，因此試驗(yàn)的目的主要是為了建立一套能夠適應(yīng)肝癌放療的ABC技術(shù)。

3.2 方法

我院選取的患者都必須要進(jìn)行ABC的呼吸訓(xùn)練，參與放療計(jì)劃的設(shè)計(jì)，擺位驗(yàn)證以及放療的實(shí)施。對(duì)肝癌放療中采用ABC法的可行性進(jìn)行評(píng)估，對(duì)肝臟位置及放療的擺位誤差進(jìn)行測(cè)量，另將將自由呼吸（free breath，F(xiàn)B）時(shí)的放療計(jì)劃作為對(duì)照組，比較這兩組的放射的物理學(xué)劑量。

3.3 結(jié)果

有56例患者對(duì)ABC裝置訓(xùn)練都比較的配合，都能夠進(jìn)行全程的耐受屏氣。當(dāng)其在正常呼吸時(shí)，橫膈在頭腳方向運(yùn)動(dòng)幅度為20mm左右。采用ABC放療時(shí)，在進(jìn)行屏氣時(shí)，患者的肝臟上下平均的移動(dòng)幅度沒(méi)有超過(guò)1.5mm。在對(duì)肝癌進(jìn)行放療時(shí)采用ABC法，病灶解剖位置的隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差見(jiàn)表1。

表1 肝癌放療時(shí)采用ABC技術(shù)的擺位誤差

3.4 結(jié)論

采用ABC法后，患者的肝臟在放療中處于相對(duì)固定的狀態(tài)，擺位重復(fù)性及精確性較好。該技術(shù)可有效降低肝臟被輻射的范圍，減少受到的平均輻射劑量。

4 肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）和放療聯(lián)合治療肝癌的臨床研究

4.1 背景和目的

采用TACE來(lái)治療肝癌，是一種比較常見(jiàn)的一種方法，聯(lián)合3DCRT 及TACE可能在肝癌的治療中有更好的效果，觀察接受聯(lián)合治療患者的耐受性及治療效果。

4.2 方法

選取肝癌患者50例，腫瘤患者的腫瘤直徑的中位值是6.3cm。首先對(duì)患者進(jìn)行2次TACE，之后再對(duì)患者進(jìn)行3次的DCRT放療，每周進(jìn)行5天治療，每天1次，2 Gy/次，平均腫瘤劑量（40±6.6）Gy。

4.3 結(jié)果

有5例患者出現(xiàn)了急性肝臟毒副反應(yīng)，其中2例為1級(jí)，3例為3級(jí)。有4例患者出現(xiàn)了消化道急性損傷，程度為1級(jí)。有10例患者出現(xiàn)外周血白細(xì)胞的降低，程度為1到2級(jí)。有2例患者發(fā)生了RILD，不過(guò)都死亡了，死因?yàn)楦喂δ芩ソ?。在中，有l(wèi)到3年總生存率分別是60%，38%和28%。第1年局部腫瘤控制率為76%，第2年為58%，第三年為33%。第一年的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為12%，第二年為20%，第3年為37%。從單個(gè)因素來(lái)分析∶T分期，分期，門脈癌栓，照射劑量以及肝硬化Child-Pugh分級(jí)都對(duì)生存率有著影響，有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義。從多個(gè)因素來(lái)分析∶分期，腫瘤照射劑量和肝硬化Child-Pugh分級(jí)是預(yù)后的獨(dú)立影響因素。

4.4 結(jié)論

聯(lián)合3DCRT及TACE對(duì)肝癌患者進(jìn)行治療取得了較好的效果，患者的耐受性佳，毒性及副作用在能夠接受的范圍之內(nèi)。

5 肝臟放射性損傷的臨床分析

5.1 目的

肝癌放療最嚴(yán)重的并發(fā)癥是RILD，本研究的目的是發(fā)現(xiàn)在肝癌3DCRT放療后導(dǎo)致RILD的危險(xiǎn)因素。

5.2 資料

選取2005年1月至2011年12月期間，我院收治并采用3DCRT治療的肝癌患者，供給218例。其中186例被診斷為Child-Pugh A級(jí)，另有32例被診斷為B級(jí)。腫瘤量為55Gy（36～66Gy），每次分割劑量為5Gy，每?jī)扇者M(jìn)行一次。

5.3 結(jié)果

34例患者出現(xiàn)RILD癥狀，發(fā)病率為16%。進(jìn)行單因素分析，其結(jié)果顯示，RILD的發(fā)生和門脈癌栓、T分期、肝硬化分級(jí)、GTV、TACE及放療期間急性肝功能損傷有關(guān)，P值分別為0.033、0.005、0.001、0.041、0.025和0.001。從多個(gè)因素結(jié)果顯示，對(duì)肝硬化分級(jí)，急性肝功能損傷的因子二者都是比較獨(dú)立的，（P≤0.001），Child-Pugh B級(jí)患者的肝臟對(duì)放射耐受性較差。

5.4 結(jié)論

RILD的發(fā)病率主要與肝癌患者的急性肝功能損傷、肝硬化嚴(yán)重程度相關(guān)，Child-Pugh B級(jí)患者發(fā)生RILD的概率較高，因此應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待他們的放射治療。

6 討 論

經(jīng)過(guò)對(duì)肝癌放療的基礎(chǔ)及臨床研究，逐步建立了符合我國(guó)國(guó)民身體結(jié)構(gòu)的肝癌放療模式，同時(shí)進(jìn)行了相關(guān)的臨床試驗(yàn)，這一肝癌放療模式包括操作手段、放射物理學(xué)技術(shù)指標(biāo)和放療質(zhì)量控制和保證體系，通過(guò)臨床實(shí)踐證實(shí)，3DCRT和IMRT放療的技術(shù)對(duì)晚期腫瘤患者有姑息治療的作用，部分患者還表現(xiàn)出了較好的臨床療效，因此，該新技術(shù)可以作為治療不能夠進(jìn)行手術(shù)治療患者的一種新型手段。

西方一些研究中所顯示的肝臟放射耐受劑量是在對(duì)轉(zhuǎn)移性肝癌患者進(jìn)行放療治療的經(jīng)驗(yàn)中所取得的，而且這些患者沒(méi)有肝硬化的病史，在我國(guó)，肝硬化的發(fā)病率比較的高，因此在進(jìn)行肝癌放療的模式時(shí)，前提這些患者都患有肝硬化。這樣做，是因?yàn)楫?dāng)患者患有肝硬化時(shí)，此時(shí)其肝臟修復(fù)的放射損傷的能力比較的弱，于此同時(shí)，也對(duì)受損肝臟的再生潛力造成了一定的負(fù)面影響，所以患者對(duì)放射的耐受性較差，進(jìn)而造成了國(guó)內(nèi)外在肝臟放射耐受性上出現(xiàn)的不同。

[1] 蔣國(guó)梁.原發(fā)性肝癌的三維適形和調(diào)強(qiáng)放療和肝動(dòng)脈介入的綜合治療-8年研究的總結(jié)[R].江蘇醫(yī)學(xué)論壇-惡性腫瘤回顧與辰望·專題報(bào)告，2008：165-168.

[2] 蔣國(guó)梁.原發(fā)性肝癌三維適形和調(diào)強(qiáng)放療的基礎(chǔ)和臨床研究[J].中國(guó)工程科學(xué)，2009，10(11)：129-136.