王劍鋒 王祥勝

（祁陽縣中醫(yī)院泌尿外科，湖南 祁陽 426100）

腎結(jié)石為臨床常見病。近幾年，隨著醫(yī)療科技不斷發(fā)展，醫(yī)院普遍采用了經(jīng)皮腎鏡和體外沖擊波碎石等微創(chuàng)技術(shù)進行碎石，而采用開放性手術(shù)辦法治療腎結(jié)石的概率明顯降低，但是開放性的腎結(jié)石手術(shù)治療形式還不能完全淘汰，在某些復(fù)雜的腎結(jié)石生長情況下，采用開放性手術(shù)治療仍是不能避免的[1-5]。本文對從2008年4月至2011年1月到我院進行手術(shù)治療的100例腎結(jié)石患者的臨床資料進行回顧性分析。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察組50例病例中，男性22例，女性28例，年齡24～62歲，平均年齡為43.2歲，根據(jù)術(shù)前CT影像檢查，斷定患者的結(jié)石直徑在1.2～5.3cm，其中多發(fā)性結(jié)石29例，單發(fā)鑄形結(jié)石18例，鹿角型結(jié)石50例，其他3例。12例伴隨慢性腎功能不全，6例伴有寒戰(zhàn)高熱（體溫＞39℃） 。對照組50例病例中，男性27例，女性23例，年齡22～58歲，平均年齡為41.9歲，經(jīng)檢查，患者的結(jié)石直徑在1.0～5.1cm，其中多發(fā)性結(jié)石22例，單發(fā)鑄形結(jié)石18例，鹿角型結(jié)石9例，其他1例。9例慢性腎功能不全者。兩組病患在術(shù)前都循例經(jīng)過尿路平片、B超、靜脈腎盂造影等影像學(xué)檢測明確診斷。對于伴發(fā)慢性腎功能不全者，在手術(shù)前都要先進行相應(yīng)的治療，病情穩(wěn)定后才適宜進行腎結(jié)石開放手術(shù)。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、結(jié)石直徑、數(shù)量、腎功能受損情況等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

對觀察組患者行相應(yīng)的影像檢測，并根據(jù)檢測結(jié)果清楚腎結(jié)石的具體位置、形狀、數(shù)量、積水程度、腎功能以及腎盂腎盞結(jié)構(gòu)形態(tài)等，確定了不同的手術(shù)治療方案?；旧隙际且蚤_放性手術(shù)治療為主。術(shù)中所有患者都給予硬膜外麻醉，選擇腰部11肋間或者12肋下腹的膜外切口。其中腎盂切開取石術(shù)38例，腎內(nèi)腎盂加腎后唇切開取石術(shù)40例，腎實質(zhì)切開取石術(shù)15例，腎盂加腎實質(zhì)不同切口聯(lián)合切開取石術(shù)7例。術(shù)后，需要用氯化鈉溶液多次沖洗各盞結(jié)石、碎石以及血凝塊等。如不確定患者的體內(nèi)結(jié)石是否取盡，可以使用B超或C臂X線明確結(jié)石位置繼續(xù)取石。術(shù)后依據(jù)菌培養(yǎng)的結(jié)果合理利用抗生素防止感染。術(shù)后的2～7 周內(nèi)，根據(jù)患者情況拔輸尿管內(nèi)雙J管，術(shù)后第4周起如仍有殘石，需要行ESWL治療。

而對照組實行對照組采用體外沖擊波碎石治療。選用由上海嵩海醫(yī)用裝備有限公司生產(chǎn)的XT03C型體外沖擊波碎石機實施治療。治療前所有患者都要先經(jīng)過X線系統(tǒng)確定結(jié)石的位置。然和依照結(jié)石部位采用仰臥位或者側(cè)臥位完成治療。治療完畢仍要利用X線系統(tǒng)確定結(jié)石是否被擊碎了，如有殘石選擇適當時機再進行二次治療。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)治療情況

具體的手術(shù)治療情況如表1所示。

表1 兩組患者手術(shù)治療情況

2.2 腎功能恢復(fù)情況

觀察組術(shù)前腎功能不全12例，其中7例血肌酐＞360μmol/L者術(shù)前行血液透析一次，術(shù)后未繼續(xù)血液透析，術(shù)后2周7例血Bun、Cr完全恢復(fù)正常；5例Bun＜10.0mmol/L，Cr各為174μmol/L、186μmol/L、203μmol/L、238μmol/L、274μmol/L，術(shù)后1個月復(fù)查Bun、Cr，所有病例Bun、Cr均達到正常水平；對照組術(shù)前腎功能不全9例，在進行體外沖擊波碎石治療之后，進行腎功能恢復(fù)檢查，發(fā)現(xiàn)患者腎功能均無多大改善。

3 討 論

腎結(jié)石為泌尿科的常見病，其發(fā)病率高，患者痛感明顯，一般進行腎結(jié)石治療是以消除結(jié)石梗阻，改善及恢復(fù)腎功為首要目標。近年來，體外震波碎石和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)技術(shù)得到廣泛應(yīng)用，傳統(tǒng)治療腎結(jié)石的開放性手術(shù)治療手段的使用率變低，在歐美國家得使用率大概在1%～5%之間。在我國，因為開放的手術(shù)治療手段具備取石干凈，治療費用相對較低等優(yōu)點，而且該種手段針對復(fù)雜性的腎結(jié)石比較有效。因此，我國廣大的基層醫(yī)院仍然將開放性手術(shù)治療作為常用的取石手段。目前醫(yī)學(xué)界對開放性手術(shù)治療和微創(chuàng)手術(shù)治療腎結(jié)石的療效哪一個較優(yōu)尚無定論，本文對此進行臨床療效觀察。

因為腎結(jié)石的大小、生成位置和造成梗阻的程度不一，對腎臟造成的傷害也不一樣。所以在確定治療方案前，首先進行全面的造影等檢查，方便確認結(jié)石的位置、大小、數(shù)量、腎盂形態(tài)以及腎臟功能等情況。

觀察組患者采用開放性的手術(shù)治療后，治愈率高達86%（43/50），而殘石率為14%（7/50），術(shù)后并發(fā)癥概率為4%（2/50），但是后期經(jīng)ESWL治療均痊愈。觀察組中，復(fù)雜性的腎結(jié)石數(shù)量較多，手術(shù)前的CT影像無法檢測所有結(jié)石的具體位置和數(shù)量等；如果在手術(shù)中出血量大或者發(fā)生其他意外，無法繼續(xù)取石。通常殘石留在患者體內(nèi)危害性極大，不但會造成感染，還是造成早期急性梗阻的主要原因，處理不好，還有可能造成患者腎功能損害等情況。對于殘留結(jié)石，需要在術(shù)后再作仔細的影像檢查，依據(jù)患者的實際情況可應(yīng)用B超、X 線攝片，以求定位明確，術(shù)后 4 周行 ESWL治療，可有滿意效果。

而對照組使用的體外沖擊波技術(shù)日趨成熟，也已經(jīng)成功運用在臨床上，大大減輕了開放性手術(shù)帶來的痛苦，也縮短療程和住院時間，但是根據(jù)研究中對照組的療效情況，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)的碎石手段也存在其局限性，當患者的結(jié)石巨大，尤其是面對較大的鹿角型結(jié)石、腎盂輸尿管連接部有息肉形成或先天狹窄等解剖結(jié)構(gòu)異常、盞口狹小的盞內(nèi)結(jié)石時，利用此法治療的效果并不是很令人滿意，對照組經(jīng)過一次治療仍有殘石的22例患者，經(jīng)2～4次的體外沖擊波碎石治療后仍然殘留有結(jié)石，最終是采用開放性手術(shù)治療后方能痊愈。這就是目前微創(chuàng)碎石手段不能完全取代開放性手術(shù)的重要原因。

兩種手術(shù)方法各有優(yōu)劣，開放性治療辦法療程長、對患者身體傷害大而且給患者的生活帶來極大不便，如果手術(shù)操作不當，容易導(dǎo)致感染等并發(fā)癥，但是這種方法取石的有效性高，后遺癥少，比較適合結(jié)石情況復(fù)雜以及結(jié)石形狀較大的患者，目前這種辦法仍然普遍運用于腎結(jié)石治療的臨床應(yīng)用。

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