韋岑，潘安妮

（廣西河池市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣西 河池 547000 E－mail：wc180000＠126.com）

隨機(jī)選擇我院2008年7月～2012年1月53例阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）在高頻電刀單極點(diǎn)凝模式下行懸雍垂腭咽成形術(shù)（Han－uvulopalatopharyngoplasty，HUPPP）手術(shù)與57例OSAHS在低溫等離子消融系統(tǒng)下行HUPPP進(jìn)行對(duì)比分析研究，兩組均取得了良好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照OSAHS診斷和外科治療指南［1］。兩組患者均行鼻內(nèi)鏡及纖維喉鏡檢查，纖維喉鏡做Muller法［2］檢查以確定阻塞平面，且均是阻塞平面為Ⅳ型（腭和扁桃體水平，軟腭過(guò)長(zhǎng)肥厚、扁桃體腫大、咽腔狹窄）；Friedman分型為Ⅱb型，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)圖（polysomnography，PSG）分析結(jié)果證實(shí)均為OSAHS，Epworth嗜睡量表（Epworth sleep scale，ESS）評(píng)分均在12～17分，均有白天嗜睡、記憶力下降、工作效率低、睡眠打鼾、張口呼吸等。其中研究組53例，男38例，女15例，平均年齡（35.6±12）歲，病程2～7年。對(duì)照組57例，男44例，女13例，平均年齡（37.3±15）歲，病程1～9年。

1.2 器械及手術(shù)方法 所有患者均行經(jīng)鼻氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，置Davis開(kāi)口器張開(kāi)口腔。研究組手術(shù)全過(guò)程在高頻電刀單極點(diǎn)凝模式（功率20～25W）下完成，而不是用高頻電刀電切模式，為上海滬通電子有限公司生產(chǎn)的滬通牌GD350－B4型，其單極點(diǎn)凝模式輸出功率為120W（500Ω）。扁桃體抓鉗夾扁桃體上下極，向內(nèi)側(cè)牽拉，用電刀單極點(diǎn)凝模式沿著腭舌弓、半月襞及腭咽弓點(diǎn)凝切開(kāi)黏膜，暴露扁桃體被膜，沿著被膜用電刀點(diǎn)凝切開(kāi)扁桃體被膜與咽側(cè)壁間聯(lián)系直至下極，切除扁桃體，無(wú)需壓迫止血（見(jiàn)圖1）。扁桃體抓鉗夾扁桃體上下極時(shí)，如能充分暴露其下極者（見(jiàn)圖2），則依次由下極、腭舌弓、半月襞及腭咽弓點(diǎn)凝切開(kāi)黏膜及扁桃體被膜，并切除扁桃體。解剖切除腭帆間隙的脂肪組織，保留腭帆張肌與腭帆提肌，沿懸雍垂兩側(cè)切開(kāi)軟腭咽面黏膜，切除雙側(cè)咽側(cè)壁與軟腭相連接處多余部分黏膜，完整保留懸雍垂黏膜及肌肉，將腭舌弓和腭咽弓、軟腭兩側(cè)面的黏膜分別在無(wú)明顯張力下間斷縫合，使咽側(cè)索及咽后壁黏膜皺襞消失而變得平整，擴(kuò)大口咽腔左右及前后徑，術(shù)后口咽腔形態(tài)接近于生理狀態(tài)。對(duì)照組用的是低溫等離子消融系統(tǒng)，用低溫等離子刀按常規(guī)方法剝離扁桃體，行HUPPP的步驟同研究組。兩組患者術(shù)畢均帶氣管插管送麻醉復(fù)蘇室復(fù)蘇。記錄手術(shù)時(shí)間（從開(kāi)始切除扁桃體至H－UPPP畢）及出血量。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)指南［1］：治愈呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）＜5次／h；顯效指 AHI＜20次／h，且降低幅度≥50%；有效指AHI降低幅度≥50%。在判定療效時(shí)，除AHI指標(biāo)外，應(yīng)考慮主觀癥狀程度和低氧血癥的變化。

圖1 切除扁桃體后扁桃體窩

圖2 能充分暴露的扁桃體下極

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 13.0成組設(shè)計(jì)資料的t檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間比較 研究組手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)90min，最短50min；對(duì)照組手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)80min，最短45min。研究組與對(duì)照組手術(shù)時(shí)間比較［（76.4±11.4）min vs.（75.7±10.9）min，t＝0.32，P＝0.74］，差異無(wú)顯著性，

2.2 兩組出血量比較 研究組術(shù)中出血量均在10ml以?xún)?nèi)，其中＜1ml 31例，1～5ml 17例，5～10ml 5例。對(duì)照組術(shù)中出血量均在10ml以?xún)?nèi)，其中＜1ml 34例，1～5ml 18例，5～10ml 5例。研究組與對(duì)照組術(shù)中出血量比較［（2.5±0.4）ml vs.（2.4±0.7）ml，t＝0.91，P＝0.365］，差異無(wú)顯著性。

2.3 兩組疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）對(duì)比術(shù)后24、48h分別用VAS評(píng)估疼痛程度，兩組VAS比較［（4.7±1.3）分 vs.（4.5±1.4）分，t＝0.77，P ＝0.440］，［（3.1±1.1）分vs.（3.2±1.0）分，t＝0.50，P＝0.619］，差異無(wú)顯著性。

2.4 兩組并發(fā)癥情況 兩組均無(wú)出血、鼻咽狹窄、開(kāi)放性鼻音、鼻咽反流、上呼吸道梗阻等術(shù)后并發(fā)癥。研究組無(wú)高頻灼傷等安全問(wèn)題。

2.5 癥狀改變及療效 兩組患者術(shù)前各臨床癥狀均消失。術(shù)后6h恢復(fù)經(jīng)口冷流質(zhì)飲食，1天后恢復(fù)半流質(zhì)飲食。療效評(píng)價(jià)：研究組治愈17例，顯效28例，有效8例，總有效率為100 %；對(duì)照組，治愈19例，顯效31例，有效7例，總有效率為100 %。

2.6 兩組手術(shù)前后PSG、SaO2情況 術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月PSG監(jiān)測(cè)及纖維喉鏡Muller法檢查，結(jié)果：兩組兩項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)較術(shù)前均有明顯改善（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組OSAHS患者手術(shù)前后PSG、SaO2監(jiān)測(cè)結(jié)果 （±s）

表1 兩組OSAHS患者手術(shù)前后PSG、SaO2監(jiān)測(cè)結(jié)果 （±s）

注：兩組術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月比較，P均＜0.05

研究組（n＝53） 對(duì)照組（n＝57）檢測(cè)時(shí)間AHI（次／h）最低SaO2（%）AHI（次／h）最低SaO2（%）術(shù)前24±3.65 0.62±0.0425±2.97 0.63±0.01術(shù)后6個(gè)月6±4.37 0.88±0.01 5±5.56 0.83±0.04

3 討論

OSAHS患者出現(xiàn)白天嗜睡、注意力不集中，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［3］，治療上須積極處理。H－UPPP治療OSAHS具有較好的效果并有降低并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)勢(shì)［4］，對(duì)于Friedman分型Ⅱ型的OSAHS患者，手術(shù)治療是可行的，且療效肯定。如何減少術(shù)中、術(shù)后出血及術(shù)后并發(fā)癥，提高臨床療效，是手術(shù)者必須面對(duì)的主要問(wèn)題。常用的手術(shù)器械為低溫等離子消融系統(tǒng)，其刀頭工作原理是利用雙極或多極治療電極能在治療過(guò)程中同時(shí)實(shí)現(xiàn)消融、切割、止血、凝固等功能，工作溫度45～70℃，作用范圍小，微創(chuàng)，止血效果良好，治療速度快。但全程用高頻電刀單極點(diǎn)凝模式切除扁桃體及行H－UPPP少見(jiàn)報(bào)導(dǎo)。本研究中，兩組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量分別比較P均＞0.05，即在手術(shù)中使用低溫等離子消融刀頭，還是高頻電刀單極點(diǎn)凝模式，兩者在手術(shù)時(shí)間或術(shù)中出血量方面比較均無(wú)明顯的差異，能夠達(dá)到相同的縮短手術(shù)時(shí)間及減少手術(shù)中出血效果。除與手術(shù)者操作技能的熟練程度有關(guān)外，主要原因是：高頻電刀單極點(diǎn)凝模式是一種標(biāo)準(zhǔn)火花式凝血，凝血范圍較大，結(jié)痂牢固，用其切除扁桃體是扁桃體剝離術(shù)的變通。觀察發(fā)現(xiàn)，用單極點(diǎn)凝模式可邊剝離邊封閉細(xì)小血管，術(shù)中出血明顯減少，手術(shù)層次、視野清晰，可清晰看到扁桃體周?chē)g隙的細(xì)小血管，可實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)略粗血管或血管畸形存在并對(duì)其進(jìn)行點(diǎn)凝封閉，減少甚至杜絕出血的發(fā)生。電刀操作時(shí)盡量緊貼扁桃體及其被膜操作，可避免損傷扁桃體外側(cè)咽縮肌等結(jié)構(gòu)（見(jiàn)圖3），對(duì)周?chē)M織損傷小，術(shù)后水腫及疼痛等反應(yīng)輕。扁桃體抓鉗夾扁桃體上下極時(shí)，如能充分暴露其下極者，則依次由下極、腭舌弓、半月襞及腭咽弓點(diǎn)凝切開(kāi)黏膜及扁桃體被膜，剝離切除扁桃體。在觀察病例中，此法較最后處理扁桃體下極者明顯減少出血，考慮與其主要供血血管舌背動(dòng)脈有關(guān)，優(yōu)先點(diǎn)凝封閉扁桃體下極舌背動(dòng)脈，可減少手術(shù)中創(chuàng)面特別是扁桃體的滲血。術(shù)后疼痛方面兩組比較，P＞0.05，即兩組術(shù)后疼痛反應(yīng)無(wú)明顯的差異，均有輕微的咽喉部疼痛。這可能與高頻電刀單極點(diǎn)凝模式術(shù)中手術(shù)層次、視野清晰，避免損傷扁桃體外側(cè)咽縮肌等結(jié)構(gòu)有較大的關(guān)系。術(shù)后6個(gè)月的PSG監(jiān)測(cè)及療效評(píng)價(jià)等，兩組均能達(dá)到同樣的臨床療效。術(shù)后并發(fā)癥方面，研究組中并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)高頻電刀單極點(diǎn)凝模式給患者帶來(lái)更多的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)如高頻灼傷等安全問(wèn)題，或術(shù)后大出血、鼻咽狹窄、鼻咽反流、上呼吸道梗阻等術(shù)后并發(fā)癥。

圖3 充分暴露的扁桃體周?chē)g隙

研究實(shí)踐證明，低溫等離子消融的刀頭屬于高值耗材，雖然可以用來(lái)切除扁桃體及行H－UPPP，但費(fèi)用昂貴；而高頻電刀頭可重復(fù)使用，可明顯減少高值耗材及手術(shù)治療費(fèi)用等。與低溫等離子消融系統(tǒng)相比較，使用高頻電刀點(diǎn)凝模式行扁桃體切除及H－UPPP同樣安全可靠、術(shù)中出血少、術(shù)野清晰、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后無(wú)出血且反應(yīng)輕等，且能夠達(dá)到相同的臨床療效，尤其在基層或無(wú)低溫等離子消融系統(tǒng)的醫(yī)院，更值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)咽喉學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（2）：95－96.

［2］ Sher AE，Thorpy MJ，Shorintzen RJ，et al.Predictive vlue of Muller maneuver in selection of patients for uvulopalatopharyngoplasty［J］.Laryngoscope，1985，95（12）：1483－1487.

［3］ 殷善開(kāi)，易紅良.提高OSAHS外科治療水平［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)文摘耳鼻咽喉科學(xué)，2010，125（6）：296－298.

［4］ 韓德民，王軍，葉京英，等.腭咽成形術(shù)中保留懸雍垂的意義［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，2000，35（3）：215－218.