蔣芳勇,韋金儒
(廣西柳州市人民醫(yī)院,廣西醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院心內(nèi)科,廣西 柳州 545006 E-mail:jiangfy71@hotmail.com)
隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary interventions,PCI)的研究進(jìn)展及藥物洗脫支架的應(yīng)用,主支血管再狹窄發(fā)生率顯著降低,但分支血管開口處再狹窄率的降低尚存在爭議,近年來的研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)藥物洗脫支架能顯著降低主支血管(Main vessel,MV)再狹窄發(fā)生率,并接近相對簡單病變的療效。但是邊支血管(Side branch,SB)開口處再狹窄仍未能降到預(yù)期水平[1,2]。因此,對于SB的不同處理方法可能有不同的結(jié)果。不同的手術(shù)方式得出不同的結(jié)果。目前研究及應(yīng)用較多的為Crush技術(shù),并由此發(fā)展出T and small Protrusion(TAP)等幾種亞組技術(shù),我們的研究通過應(yīng)用TAP技術(shù)植入國產(chǎn)藥物支架,探討其臨床效果及安全性。
1.1 一般資料 我院2007年7月~2009年10月行冠狀動(dòng)脈造影確診為冠狀動(dòng)脈分叉病變的患者50例。50例患者中,男31例,女19例,平均年齡(67.22±13.14)歲;其中穩(wěn)定型心絞痛9例,不穩(wěn)定型心絞痛(UA)27例,急性心肌梗死(AMI)14例,診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)[3]。兩組患者年齡、性別等一般情況比較差異無顯著性(P=0.08),見表1。
表1 兩組患者一般情況比較 (n,%)
1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均行冠脈造影檢查,具有以下特點(diǎn):①血管管腔狹窄>70%,主支與分支呈角<70°;②主支血管直徑>3.0mm、分支血管直徑>2.5mm;③均有心肌缺血的臨床癥狀。
1.3 手術(shù)方法 穩(wěn)定型心絞痛及UA患者PCI術(shù)前均常規(guī)每天1次服用阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg,連續(xù)3~5天。UA患者同時(shí)給予低分子肝素鈣5000u皮下注射,每12h1次;AMI患者術(shù)前24h內(nèi)一次性服用阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg。A組患者采用邊支球囊擴(kuò)張,B組邊支球囊擴(kuò)張后采用TAP技術(shù)植入藥物洗脫支架,所用藥物支架均為FIREBIRD支架(國產(chǎn))。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)、指脈氧監(jiān)測,并給予低分子量肝素鈣5 000u皮下注射,每12h1次,連續(xù)5天。阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg,每天1次,服用1年。
1.4 手術(shù)成功率及術(shù)后即刻療效 手術(shù)后比較兩組的手術(shù)成功率、邊支血管殘余狹窄程度及住院期間主要心臟不良事件(MACE,主要包括心絞痛發(fā)作、AMI、再次血管重建及心源性死亡)的發(fā)生率。手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn):所處理血管殘余狹窄<30%,TIMI血流3級。
1.5 隨訪 50例患者均常規(guī)進(jìn)行門診或電話隨訪1年,部分患者予術(shù)后6個(gè)月復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影。根據(jù)所搜集的患者資料,比較兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生情況。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用(±s)表示;計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分?jǐn)?shù)表示,組間比較采取χ2檢驗(yàn)。
2.1 介入手術(shù)情況及術(shù)后即刻效果比較 A組患者接受分支血管球囊成形術(shù);B組采取TAP技術(shù)植入FIREBIRD藥物涂層支架,手術(shù)成功率100%。術(shù)后即刻A組患者分支血管再狹窄5例(20.00%),B組患者分支血管再狹窄者2例(8.00%),兩兩比較,A組再狹窄率明顯高于B組(P=0.01);術(shù)后住院期間,兩組患者分別有4例(16.00%)及1例(4.00%)出現(xiàn)心絞痛,A組較為明顯(P=0.008)。
2.2 復(fù)查冠脈造影及隨訪1年 術(shù)后6個(gè)月,B組(TAP技術(shù))患者中5例復(fù)查冠脈造影,無支架內(nèi)再狹窄;A組中5例再次行冠脈造影,均出現(xiàn)血管再狹窄(狹窄>50%),2例給予血運(yùn)重建。術(shù)后1年內(nèi),兩組患者中分別有2例(8.00%)及1例(4.00%)出現(xiàn)心絞痛,A組較B組明顯(P =0.04);兩組中分別有1例患者出現(xiàn)心源性死亡,分別有2例及1例患者再次診斷AMI,均再次行血運(yùn)重建,差異無顯著性(P>0.05)。
根據(jù)AHA/ACC和SCAI的診斷標(biāo)準(zhǔn),凡是同時(shí)累及主干和分支血管,并造成兩側(cè)血管開口狹窄程度≥50%時(shí),即可定義為冠狀動(dòng)脈分叉病變(bifurcation coronary lesions,BCL)。隨著冠狀動(dòng)脈介入治療廣泛開展,冠狀動(dòng)脈分叉病變?nèi)諠u增多,約占PCI的15%~20%[4]。近年來,隨著研究的進(jìn)展,藥物洗脫支架(drug-eluting stent,DES)的應(yīng)用顯著降低了血管再狹窄率及MACE的發(fā)生率[5,6],但分叉病變因其再狹窄率高而仍然是PCI的一個(gè)挑戰(zhàn),主要原因有:①支架在分叉病變血管開口處貼壁不良,未能完全覆蓋開口[7];②分支血管的“鏟雪效應(yīng)”導(dǎo)致其閉塞或明顯狹窄[8];③為改善分叉病變血管的血流而進(jìn)行的一系列復(fù)雜操作,使手術(shù)難度增加。對于SB的不同處理方法可能有不同的結(jié)果。國外有研究發(fā)現(xiàn)藥物洗脫支架能顯著降低MV再狹窄發(fā)生率,并接近相對簡單病變的療效,但是SB開口處再狹窄仍未能降到預(yù)期水平[5,6]。
1993年,Colombo等[1]率先用兩個(gè)支架置入于分叉病變,至今已衍生出不同設(shè)計(jì)的支架和置入技術(shù),較為成熟的技術(shù)有T形支架術(shù)(T stent),擠壓支架術(shù)(Crush stenting),V形支架術(shù)(V stent)及褲形支架術(shù)(Culotte stents)。其中,T形支架術(shù)是在雙導(dǎo)絲保護(hù)下,首先在SB開口部置入支架,勿使支架突出至主支內(nèi),撤除分支導(dǎo)絲和球囊后,植入主支支架,然后再次將導(dǎo)絲和球囊通過主支支架網(wǎng)眼進(jìn)入分支,最后行對吻球囊擴(kuò)張。近年來應(yīng)用較為廣泛的是TAP技術(shù),它不同于傳統(tǒng)的T支架術(shù)式,其分支支架要向主支管腔內(nèi)突出1~2mm,因此對于邊支開口覆蓋完全,降低了再狹窄風(fēng)險(xiǎn)。成萬鈞等[9]通過比較必要性支架和TAP技術(shù)在處理邊支>2.0mm冠狀動(dòng)脈分叉病變中的療效證實(shí),TAP技術(shù)操作成功率高、簡便,術(shù)后造影和臨床長期療效不亞于簡單策略。我們的研究顯示,采取TAP技術(shù)植入藥物涂層支架的手術(shù)成功率高,短期療效明顯優(yōu)于僅用球囊擴(kuò)張組,患者心臟不良事件發(fā)生率明顯降低。隨訪1年后應(yīng)用TAP技術(shù)的患者雖然心絞痛發(fā)生率較低,但AMI及心源性死亡發(fā)生率差異均無顯著性。
總之,分叉病變具有不同類型的解剖特點(diǎn)及病理特征,治療的難度主要在于對SB的處理,目前尚未確定最佳方案,藥物洗脫支架和支架植入術(shù)式已經(jīng)降低主支再狹窄的發(fā)生率,但尚不能完全解決分支再狹窄及支架內(nèi)血栓形成的問題。本研究結(jié)果表明TAP技術(shù)治療冠狀動(dòng)脈分叉病變安全性好,短期療效佳,長期療效亦滿意,但研究樣本量不大,觀察時(shí)間短,因此,尚需大樣本研究,長期的隨訪觀察以及循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步證實(shí)。
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