邵亞娣

（浙江省寧波市第一醫(yī)院，浙江 寧波315000）

連續(xù)性血液凈化治療（CRRT）是目前ICU內(nèi)搶救急危重病人的有效方法之一，尤其在治療急慢性腎功能衰竭合并有多臟器功能衰竭方面，具有許多獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)［1］。而確保CRRT治療有效進(jìn)行，才是確保治療效果的有力保證。臨床上經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)CRRT因?yàn)楦鞣N原因，沒(méi)有順利完成治療時(shí)間而提前下機(jī)。作者回顧分析了2009年6月～2010年10月期間行CRRT患者非計(jì)劃性下機(jī)的原因，并提出護(hù)理干預(yù)措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月～2010年10月收治的急危重病人行CRRT治療共361例次，計(jì)劃性治療時(shí)間為24h，其中121例次（33.51%）治療時(shí)間未達(dá)到24h而采取非計(jì)劃性下機(jī)。男性患者21例，女性患者9例，年齡56～86歲，平均（68±4）歲。其中急性腎功能衰竭22例，慢性腎功能衰竭6例，多臟器功能衰竭2例。

1.2 CRRT方法 30例患者均選擇臨時(shí)性股靜脈單針雙腔置管，最長(zhǎng)留置時(shí)間為18d。治療模式均為CVVH。BM25機(jī)血流速度260ml／min，Prisma機(jī)和Prismaflex機(jī)血流速度160ml／min。

2 結(jié)果（表1，2）

表1 121非計(jì)劃性下機(jī)的發(fā)生情況 （例次）

表2 121例次CRRT中的抗凝方法 （例次）

3 原因分析與護(hù)理干預(yù)

3.1 濾器凝血致使CRRT非計(jì)劃性下機(jī)

3.1.1 臨床觀察 濾器內(nèi)血液顏色變黑，濾器手試溫度較低，可見(jiàn)到靜脈壺的凝血塊，CRRT進(jìn)行中可見(jiàn)到劇烈的體外管路的抖動(dòng)。CRRT機(jī)上的壓力監(jiān)測(cè)到TMP、濾器前壓力持續(xù)升高，超過(guò)報(bào)警范圍，致使CRRT機(jī)不斷停機(jī)。

3.1.2 原因分析

3.1.2.1 患者因素 患者全身情況差，22例患者均是基礎(chǔ)病后并發(fā)急性腎功能衰竭，血凝度高，臨床血凝檢查均異常，易致濾器凝血。

3.1.2.2 抗凝方法 使用抗凝劑中，應(yīng)根據(jù)濾器壓力隨時(shí)調(diào)節(jié)抗凝劑的維持量。由于醫(yī)護(hù)對(duì)抗凝劑的重視度不夠，沒(méi)有及時(shí)根據(jù)所監(jiān)測(cè)到的壓力來(lái)調(diào)節(jié)抗凝劑的量，致使濾器發(fā)生凝血（其中42例次發(fā)生凝血時(shí)的抗凝劑量還是上機(jī)時(shí)所選擇的量）。8例次無(wú)肝素抗凝者沒(méi)有定時(shí)給予管路沖洗，增加了濾器凝血的風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.2.3 治療因素 BM25血液凈化機(jī)置換液前后稀釋只能選擇一種，60例次使用BM25機(jī)的患者均采用后稀釋的方法，致使血濾器凝血風(fēng)險(xiǎn)增加。Prisma機(jī)雖采用前稀釋輸入置換液，但整個(gè)回路管直徑比BM25機(jī)小，血流量少。臨床上為了減少濾器凝血而加快血流速度達(dá)180ml／min時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)濾器壓力增高。

3.1.2.4 護(hù)士操作因素 本科室內(nèi)護(hù)理人員較少，病人數(shù)多，周轉(zhuǎn)率快，經(jīng)常幾個(gè)病人一起行CRRT治療，夜間經(jīng)常收治新病人，CRRT無(wú)固定專人負(fù)責(zé)，經(jīng)常一個(gè)護(hù)士同時(shí)護(hù)理3～4個(gè)病人，致CRRT機(jī)器報(bào)警處理反應(yīng)的時(shí)間延長(zhǎng)，不能迅速處理報(bào)警，致使濾器增加凝血機(jī)會(huì)。Prismaflex機(jī)比上兩臺(tái)機(jī)器的優(yōu)勢(shì)在于置換液可以前后稀釋，同步進(jìn)行，同時(shí)又有泵前泵的置換液的輸入，減少濾器凝血。Prismaflex機(jī)靜脈回路管血液平面不易引起血栓。但因?yàn)榇藱C(jī)器為新購(gòu)買，使用量不多，護(hù)理人員未熟悉操作技術(shù)，不能熟練處理報(bào)警，導(dǎo)致機(jī)器長(zhǎng)時(shí)間處于停止運(yùn)轉(zhuǎn)中，增加了濾器凝血的可能。

3.1.3 護(hù)理干預(yù)

3.1.3.1 正確的肝素預(yù)沖技術(shù)［2］在建立體外循環(huán)之前，先用生理鹽水500ml加肝素20mg液預(yù)沖管路及血濾器，病情允許下，在預(yù)沖結(jié)束后，使濾器在肝素預(yù)沖液下浸泡2h，使部分肝素可以吸附在濾器上，能預(yù)防早期的凝血。在預(yù)沖過(guò)程中，要盡可能地排除管路及濾器中的小氣泡，因氣泡極易在治療過(guò)程中產(chǎn)生報(bào)警，致濾器凝血。

3.1.3.2 置換液盡可能通過(guò)濾器前輸入，減少濾器內(nèi)絮狀物的形成，延長(zhǎng)濾器使用時(shí)間。

3.1.3.3 根據(jù)病人的情況選擇不同的抗凝方法，遵醫(yī)囑使用抗凝劑的量，嚴(yán)密觀察各種壓力的變化，根據(jù)壓力，隨時(shí)增加抗凝劑的使用量。

3.1.3.4 對(duì)高危出血病人采用無(wú)肝素抗凝時(shí)，則在動(dòng)脈引血端接三通管連接無(wú)菌生理鹽水，每1～2h用100～200ml生理鹽水沖洗濾器和管路一次。沖洗管路時(shí)，注意減少不必要的停機(jī)。

3.1.3.5 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)濾器凝血指標(biāo)，通過(guò)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓、濾器壓和血流的變化。特別是濾器和循環(huán)凝血征兆的觀察，如血液顏色變暗、濾器出現(xiàn)黑色條紋、管路內(nèi)血液出現(xiàn)分層、濾器壓及跨膜壓進(jìn)行性升高，來(lái)判斷血路管和濾器的凝血狀況，及早采取有利措施。如壓力進(jìn)行性增高，可以加大使用抗凝劑的量，增加管路沖洗次數(shù)等，以減少濾器凝血。

3.1.3.6 加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的操作培訓(xùn)，制定CRRT操作流程，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，熟練掌握和迅速處理各種報(bào)警，保證血流通暢，盡快恢復(fù)機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn)，減少CRRT不必要的停機(jī)。合理安排護(hù)理人員，盡量讓CRRT專人負(fù)責(zé)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)濾器凝血征象。

3.2 因動(dòng)脈壓力高致使CRRT非計(jì)劃性下機(jī)

3.2.1 臨床觀察 CRRT機(jī)器一運(yùn)轉(zhuǎn)，動(dòng)脈血路管壓力進(jìn)行性增高，超過(guò)250mmHg以上，致使CRRT機(jī)停止運(yùn)轉(zhuǎn)。其次CRRT機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)中動(dòng)脈血路端未見(jiàn)到引血。

3.2.2 原因分析

3.2.2.1 導(dǎo)管內(nèi)血栓形成或?qū)Ч塥M窄 導(dǎo)管留置使用時(shí)間太長(zhǎng)（一般超過(guò)2周），導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，導(dǎo)管部分栓塞、導(dǎo)管外鞘（纖維包裹導(dǎo)管外端）及導(dǎo)管內(nèi)鞘（纖維附著于導(dǎo)管內(nèi)壁）形成有關(guān)，機(jī)器一運(yùn)轉(zhuǎn)，體外循環(huán)阻力明顯增加，有效血流量降低，機(jī)器不斷報(bào)警。

3.2.2.2 封管技術(shù)不當(dāng)［3］CRRT結(jié)束后，動(dòng)靜脈管路沒(méi)有充分使用無(wú)菌生理鹽水沖洗，肝素封管時(shí)注入的肝素液與腔內(nèi)容積不相等，留有死腔，且沒(méi)有在肝素液注畢前夾畢管道，致血液逆流到導(dǎo)管內(nèi)，形成血栓。

3.2.2.3 血流不暢 部分患者較躁動(dòng)，體位多變，常致導(dǎo)管開(kāi)口點(diǎn)貼壁，出現(xiàn)血流不暢，動(dòng)脈壓力進(jìn)行性升高。其次，在進(jìn)行CRRT過(guò)程中，因保暖工作未做好，患者會(huì)出現(xiàn)低體溫，而出現(xiàn)全身寒顫、抖動(dòng)，致使血管短暫性痙攣，血流不暢。

3.2.3 護(hù)理干預(yù)

3.2.3.1 正確的封管技術(shù) 每次治療結(jié)束，動(dòng)靜脈管路必須分別使用脈沖式方法注入無(wú)菌生理鹽水10～20ml，將血管壁附著的血液沖洗后，再分別注入25mg肝素液1.5ml（相當(dāng)于導(dǎo)管腔容量）正壓封管，以保證導(dǎo)管內(nèi)肝素化，防止血液逆流形成血栓。在CRRT治療的間隙期，也應(yīng)每日沖洗雙腔管1次，在沖洗前必須先抽吸回血，抽出前次所注入的肝素液，并觀察管路內(nèi)有無(wú)血栓形成。

3.2.3.2 血流不暢的護(hù)理 在體外循環(huán)建立前，首先使用滅菌注射器抽取動(dòng)靜脈管路內(nèi)的肝素液棄去，同時(shí)查看棄去的血液中有無(wú)血凝塊（以便下次封管時(shí)加大抗凝劑的量），避免推入而形成血栓。再用注射器來(lái)回快速抽吸，保證在快速抽吸中有通暢的血流量，才能連接管路，建立體外循環(huán)。一旦懷疑導(dǎo)管貼壁現(xiàn)象，應(yīng)暫停血泵運(yùn)轉(zhuǎn)，同時(shí)保持無(wú)菌狀態(tài)下旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管180°，使用5ml無(wú)菌注射器，來(lái)回快速抽吸血液，保持血流通暢為止。然后再開(kāi)泵，使血流量緩慢上升，可以恢復(fù)滿意的血流量。此過(guò)程應(yīng)該盡可能迅速處理，減少停機(jī)時(shí)間。同時(shí)股靜脈置管一側(cè)的肢體要適度制動(dòng)，防止導(dǎo)管不完全性滑脫或?qū)Ч荛_(kāi)口貼近血管壁，造成血流量不足。置管時(shí)單針雙腔的靜脈通路管應(yīng)放置在內(nèi)側(cè)（相當(dāng)于股靜脈側(cè)或靠近臉一側(cè)），可減少導(dǎo)管引起的血流報(bào)警。

3.2.3.3 對(duì)躁動(dòng)患者，除了積極做好心理解釋工作，還應(yīng)講解穿刺肢體嚴(yán)格制動(dòng)的重要性，以取得理解，必要時(shí)要適當(dāng)約束雙手或置管一側(cè)的肢體，盡量保持置管一側(cè)肢體伸直并外展30°，防止插管扭曲和受壓。對(duì)同時(shí)行機(jī)械通氣的患者，可以遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。CRRT治療中要積極采取保暖措施，除了使用CRRT機(jī)器上的加熱系統(tǒng)外，還要提高室內(nèi)溫度在25℃以上，置換液通過(guò)加溫袋加溫后使用，增加蓋被或增用控溫毯等措施，以增加病人的舒適感，減少因寒顫而引起的血管痙攣所致的血流不暢。

3.3 管路內(nèi)較多的空氣致使CRRT非計(jì)劃性下機(jī)

3.3.1 臨床觀察 CRRT運(yùn)行中管路出現(xiàn)較多的空氣，致使空氣探測(cè)器紅燈閃亮報(bào)警，機(jī)器停止運(yùn)轉(zhuǎn)。

3.3.2 原因分析

3.3.2.1 預(yù)沖不完全，沒(méi)有充分排除小氣泡，濾器內(nèi)有較多的空氣殘留。接頭連接不緊密，引起漏氣。

3.3.2.2 更換置換液袋時(shí)，沒(méi)有排凈殘留的空氣。置換液在加熱過(guò)程中產(chǎn)生氣體，致使較多的氣體往靜脈壺跑，護(hù)士沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，氣體進(jìn)入回路管，致空氣探測(cè)器報(bào)警夾畢管路，機(jī)器停止運(yùn)轉(zhuǎn)。

3.3.2.3 動(dòng)脈血流量不足時(shí)，空氣從動(dòng)脈管路進(jìn)入體外循環(huán)。

3.3.3 護(hù)理干預(yù)

3.3.3.1 充分預(yù)沖管路，在無(wú)菌生理鹽水肝素稀釋液預(yù)沖管路時(shí)，應(yīng)輕輕拍打?yàn)V器（臨床上可以使用叩診錘敲打?yàn)V器，可以避免濾器因重?fù)舳鴶嗔眩?，使濾器中的小氣泡隨著沖洗液能充分排出。BM25機(jī)預(yù)沖管路時(shí)，應(yīng)將濾器靜脈端朝上，可以充分排出氣泡。且各個(gè)管路接頭必須連接緊密，除BM25機(jī)管路要組裝外，另兩臺(tái)機(jī)器均是成套濾器，潛在連接管處連接不緊密，所以上機(jī)時(shí)必須重新旋緊一下，以防意外。

3.3.3.2 更換置換液袋時(shí)，要輕拍置換液，將空氣往上面聚集。同時(shí)，護(hù)士要加強(qiáng)責(zé)任心，密切監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈壺內(nèi)的空氣，及時(shí)處理，可以減少因管路內(nèi)的空氣使CRRT非計(jì)劃性下機(jī)的發(fā)生率。

3.3.3.3 治療過(guò)程中，使用無(wú)菌生理鹽水沖洗管路和濾器時(shí)，護(hù)士絕對(duì)不能離開(kāi)機(jī)器，必須嚴(yán)密觀察。在沖洗過(guò)程中同時(shí)減慢血流轉(zhuǎn)速，避免因血流速度太快而致無(wú)菌生理鹽水在短時(shí)間內(nèi)沖洗完畢致使大量空氣進(jìn)入管路。

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［3］ 楊曉玲，徐榆平.血液透析患者長(zhǎng)期留置管退出原因及護(hù)理對(duì)策［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，14（8）：145－146.