吳靜 謝佩玲 田朝偉

（廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診科，廣東 廣州510260）

急診留觀病人轉(zhuǎn)運(yùn)存在著許多對(duì)患者病情不利，甚至危及患者生命的安全隱患。因此，如何將留觀病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)到相應(yīng)的科室，是極為重要的環(huán)節(jié)。如果此環(huán)節(jié)操作不當(dāng)，不但影響重危患者的進(jìn)一步診斷和治療，還可能發(fā)生意外和死亡，既影響患者救治過(guò)程中的醫(yī)患關(guān)系，還可能產(chǎn)生法律糾紛［1］。2001年美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization，JCAHO）要求每家評(píng)審合格的醫(yī)院每年至少進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性危險(xiǎn)評(píng)估項(xiàng)目，并推薦使用失效模式和效果分析法（failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA）作為完成該任務(wù)的工具［2］。FMEA是一種前瞻性、可靠性的分析方法，其核心是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生之前對(duì)其進(jìn)行預(yù)測(cè)評(píng)估，采取應(yīng)對(duì)措施，從而有效降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率［3］。為此，我科2010年7月起應(yīng)用FMEA的方法，針對(duì)急診留觀病人轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素，評(píng)估現(xiàn)存轉(zhuǎn)運(yùn)流程中存在的失效模式，從而有針對(duì)性地優(yōu)化流程，改善措施。經(jīng)過(guò)半年后的追蹤及評(píng)價(jià)，取得了良好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 方法

1.1 成立急診留觀病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員代表不同護(hù)理層級(jí)，要求在急診工作3年以上，熟悉?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)。團(tuán)隊(duì)由12人組成，包括：科護(hù)士長(zhǎng)1名，區(qū)護(hù)士長(zhǎng)1名，?？谱o(hù)士1名，高級(jí)責(zé)任護(hù)士4名，初級(jí)責(zé)任護(hù)士5名。學(xué)歷均在大專以上。

1.2 學(xué)習(xí)FMEA的分析方法，收集目前急診留觀病人轉(zhuǎn)運(yùn)流程中存在的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行集中討論，采用頭腦風(fēng)暴法畫出轉(zhuǎn)送病人的流程步驟，并分步分析潛在的失效模式。

1.3 失效模式編號(hào)，討論和計(jì)算每項(xiàng)失效模式的RPN值（危機(jī)值）。方法：根據(jù)FMEA的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，按1～10分10級(jí)評(píng)分，團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)目前急診留觀病人轉(zhuǎn)運(yùn)存在的風(fēng)險(xiǎn)因素全面評(píng)估，反復(fù)討論得出失效模式發(fā)生的可能性O(shè)CC（occasion）、被發(fā)現(xiàn)的可能性DET（detection）及其嚴(yán)重性SEV（severity）三個(gè)維度的得分，計(jì)算RPN值（risk priority number）＝（S）×（O）×（D）（表1）。

表1 留觀病人轉(zhuǎn)運(yùn)流程失效模式的風(fēng)險(xiǎn)分析表

1.4 評(píng)估結(jié)果，找出RPN值中排在前6位的失效模式為影響安全轉(zhuǎn)運(yùn)的高危因素，分別為：評(píng)估能力不足，轉(zhuǎn)送意外發(fā)生后處理不當(dāng)，回科室病人評(píng)估不到位，相關(guān)科室聯(lián)系不足，轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備不恰當(dāng)，交接內(nèi)容不全面。

1.5 分析原因，討論計(jì)劃和改善方法 分析影響安全轉(zhuǎn)運(yùn)的高危因素的失效原因及后果，制定改進(jìn)措施，進(jìn)一步優(yōu)化急診留觀病人轉(zhuǎn)運(yùn)流程，充分培訓(xùn)護(hù)士，提高評(píng)估能力（表2）。

表2 分析轉(zhuǎn)運(yùn)高危因素失效模式的原因、后果及改進(jìn)措施

1.6 效果評(píng)價(jià)方法 通過(guò)比較FMEA應(yīng)用前后對(duì)留觀病人轉(zhuǎn)運(yùn)意外發(fā)生率的影響并加以評(píng)價(jià)。自行設(shè)計(jì)患者轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估登記表，內(nèi)容包括日期、床號(hào)、姓名、轉(zhuǎn)運(yùn)原因、已評(píng)估病人情況、評(píng)估人員、護(hù)送人員、時(shí)間（送出時(shí)間和回科室時(shí)間）、轉(zhuǎn)運(yùn)安全性、接回護(hù)士簽名。每位病人轉(zhuǎn)運(yùn)均由高級(jí)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行評(píng)估并填寫評(píng)估表，落實(shí)留觀病人轉(zhuǎn)運(yùn)流程，由轉(zhuǎn)運(yùn)安全團(tuán)隊(duì)的護(hù)士長(zhǎng)收集所有相關(guān)信息，并設(shè)立運(yùn)送患者意外事件登記本，做好統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2010年7月開始實(shí)施改進(jìn)措施，統(tǒng)計(jì)對(duì)象為改進(jìn)措施前后留觀的轉(zhuǎn)運(yùn)病人。改進(jìn)前：2010年1～6月留觀轉(zhuǎn)運(yùn)病人1 054例；改進(jìn)后：2010年7月～2011年1月留觀轉(zhuǎn)運(yùn)病人1 165例。兩組病人一般情況差異無(wú)顯著意義（表3）。

表3 兩組病人的一般資料 例（%）

比較兩組病人轉(zhuǎn)運(yùn)中突發(fā)病情變化、轉(zhuǎn)運(yùn)前未通知相關(guān)科室準(zhǔn)備導(dǎo)致等候時(shí)間較長(zhǎng)、輸液管脫落或堵塞，影響輸液暢通、護(hù)送人員病情不熟悉、檢查回科后評(píng)估不及時(shí)5項(xiàng)意外發(fā)生情況（表4）。2011年4月FMEA小組成員進(jìn)行新一輪風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，重新計(jì)算影響安全轉(zhuǎn)運(yùn)的高危因素RPN值，并與2010年進(jìn)行比較（表5）。

表4 兩組病人轉(zhuǎn)運(yùn)意外事件發(fā)生情況比較 （例）

表5 影響安全轉(zhuǎn)運(yùn)的高危因素RPN值比較 （分）

3 討論

急診留觀區(qū)是患者暫時(shí)留院觀察的區(qū)域，其特點(diǎn)是疾病譜廣、周轉(zhuǎn)快、流動(dòng)性大，病人發(fā)病原因不明確，需完善相關(guān)檢查并確定診斷，且以老年病人多，病情復(fù)雜且危重，病情發(fā)展瞬息萬(wàn)變、可控性差。通過(guò)短暫的觀察穩(wěn)定期，多數(shù)情況下要住院治療。進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)性，文獻(xiàn)［4］中高達(dá)71%的轉(zhuǎn)運(yùn)病人在轉(zhuǎn)運(yùn)途中或檢查過(guò)程中發(fā)生輕微或嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，具備前瞻性醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)尤為重要。FMEA模式在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)系統(tǒng)管理中有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)調(diào)過(guò)程的連續(xù)性以及各個(gè)環(huán)節(jié)之間的相互促進(jìn)和制約，是一種流程的改進(jìn)。風(fēng)險(xiǎn)事件RNP值的確定使所有潛在隱患均可通過(guò)它得到量化，從而使醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警度分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)化成為現(xiàn)實(shí)，使復(fù)雜的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的分級(jí)和處理變得程序化、易感知［5］。Tosha B等［6］介紹了美國(guó)威斯康星大學(xué)醫(yī)院購(gòu)買新的靜脈輸液泵，為減少輸液差錯(cuò)的發(fā)生，選擇FMEA作為一種可靠性分析工具，結(jié)果一致認(rèn)為FMEA程序非常有用。

本研究表明，應(yīng)用FMEA模式于急診留觀病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全的分析，可全面、清晰地發(fā)現(xiàn)影響病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)的相關(guān)因素，并找到關(guān)鍵原因，采取對(duì)策，加以防范。同時(shí)制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，優(yōu)化留觀病人轉(zhuǎn)運(yùn)流程，設(shè)計(jì)患者轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估表，評(píng)估人員由以往的任何護(hù)士更改為高級(jí)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，初級(jí)責(zé)任護(hù)士參與執(zhí)行，從而避免了初級(jí)護(hù)士因經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏評(píng)判性、預(yù)見性思維而評(píng)估不到位，導(dǎo)致病人轉(zhuǎn)運(yùn)意外發(fā)生。轉(zhuǎn)運(yùn)前通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有助于降低途中突發(fā)性死亡事件的發(fā)生，杜絕護(hù)理安全隱患［7］。本組資料顯示，實(shí)施改進(jìn)的留觀病人轉(zhuǎn)運(yùn)流程和護(hù)理措施后，病人轉(zhuǎn)運(yùn)意外發(fā)生率由原來(lái)的3.89%降至0.17%，影響安全轉(zhuǎn)運(yùn)高危因素的改進(jìn)措施有效。2010年7月～2011年1月留觀轉(zhuǎn)運(yùn)1 165例，出現(xiàn)輸液管脫落2例（表3），2例輸液管脫落均為搬運(yùn)不當(dāng)，病人移動(dòng)時(shí)不慎致輸液管脫落。針對(duì)該情況，我們聯(lián)系運(yùn)送公司相關(guān)負(fù)責(zé)人員參與討論，共同分析原因，改善方法，提高了搬運(yùn)的安全性。

FMEA模式的實(shí)施，可體現(xiàn)護(hù)理群體智慧。在留觀病人轉(zhuǎn)運(yùn)流程危險(xiǎn)因素分析實(shí)施過(guò)程中，小組成員緊緊圍繞影響轉(zhuǎn)運(yùn)安全的可能原因進(jìn)行分析，并依據(jù)自身體驗(yàn)參與討論，確定的對(duì)策切實(shí)可行，避免了形式和教條，不僅使轉(zhuǎn)運(yùn)流程得以改進(jìn)，而且培養(yǎng)了護(hù)理人員嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，提高了護(hù)士對(duì)患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)的管理意識(shí)及病情評(píng)估能力，進(jìn)而規(guī)范了護(hù)理行為，增強(qiáng)了護(hù)士的責(zé)任心，提高了病人轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性。

應(yīng)用FMEA可找到影響留觀病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)的關(guān)鍵原因，針對(duì)性地采取對(duì)策，并加以控制。結(jié)果表明，改善措施后影響安全轉(zhuǎn)運(yùn)的高危因素RPN值下降。表4顯示，評(píng)估能力不足及回室病人評(píng)估不到位的RPN值差異無(wú)顯著意義，與該兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素發(fā)生后被發(fā)現(xiàn)的可能性（DET）及其嚴(yán)重性（SEV）有關(guān)。轉(zhuǎn)運(yùn)流程優(yōu)化的實(shí)施，由高級(jí)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)估，使患者的病情在轉(zhuǎn)運(yùn)前得到較全面評(píng)估，轉(zhuǎn)運(yùn)前的人員及儀器物品得到合理配備，并及時(shí)通知相關(guān)科室及說(shuō)明目前病人的情況，同時(shí)制定轉(zhuǎn)運(yùn)意外發(fā)生處理措施與交接的詳細(xì)內(nèi)容，做好檢查后相關(guān)告知，使病人轉(zhuǎn)運(yùn)整體安全性提高。為進(jìn)一步證實(shí)措施的有效性，我們將定期進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并結(jié)合實(shí)際改進(jìn)措施，繼續(xù)實(shí)施，以持續(xù)地改進(jìn)過(guò)程，盡力完善流程。

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