丁豐熙，劉 娜，祁澤明，鄧紅霞，孟淑花

（金昌市第一人民醫(yī)院，甘肅 金昌 737202）

急性心肌梗死合并2型糖尿病臨床特點(diǎn)分析

丁豐熙，劉 娜，祁澤明，鄧紅霞，孟淑花

（金昌市第一人民醫(yī)院，甘肅 金昌 737202）

目的 探討急性心肌梗死（AMI）合并2型糖尿病患者的臨床特點(diǎn)，提高診斷和治療水平。方法 回顧性分析研究我院內(nèi)科2005年1月至2011年1月收治的AMI 99例，其中AMI合并2型糖尿病37例，為AMI合并糖尿病組(簡(jiǎn)稱糖尿病組)；其余單純性心肌梗死62例，為對(duì)照組。分別比較糖尿病組與對(duì)照組性別、年齡、臨床癥狀、梗死部位、血脂水平、24小時(shí)確診率、誤診率、并發(fā)癥及預(yù)后情況。結(jié)果 糖尿病組年齡、血脂、癥狀、梗死面積及部位、并發(fā)癥、預(yù)后與對(duì)照組比較有顯著性差異（P＜0.05）。結(jié)論 AMI合并2型糖尿病患者發(fā)病年齡提前，血脂高，癥狀輕，病情兇險(xiǎn)，并發(fā)癥多，誤診率及死亡率高，預(yù)后差。

急性心肌梗死；2型糖尿病；臨床特點(diǎn)

急性心肌梗死（AMI）是常見的心血管急危重癥之一，其發(fā)病兇猛，病死率高，是危害人類健康的世界性問題。近年來,隨著人們生活水平的不斷提高，AMI的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。我國有關(guān)部門的統(tǒng)計(jì)資料顯示，心血管疾病已成為危害我國人民健康的頭號(hào)殺手[1]。當(dāng)患者本身患有糖尿病時(shí)，AMI發(fā)病率明顯上升；但由于患者患有糖尿病時(shí)，心肌梗死癥狀隱匿，癥狀不典型，誤診率及病死率均明顯上升，且預(yù)后差。本文對(duì)我院內(nèi)科2005年1月至2011年1月收治的99例AMI的臨床特點(diǎn)及治療效果進(jìn)行回顧性對(duì)比分析，以期提高對(duì)該病的診斷及治療水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2005年1月至2011年1月在我院內(nèi)科收治的AMI99例，其中37例合并2型糖尿病，簡(jiǎn)稱為糖尿病組；其余62例無其他合并癥，為對(duì)照組。糖尿病組：男22例，女15例；年齡44～72歲，平均（54.2±8.5）歲，＜60歲者 24例，≥60歲者 13例。對(duì)照組：男 39例，女 23例；年齡 50～76歲，平均（65.0±6.3）歲，＜60歲者25例，≥60歲者37例。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

AMI診斷符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)制定的AMI治療指南標(biāo)準(zhǔn)。2型糖尿病診斷符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 治療方法

所有患者入院后均給予常規(guī)治療，包括絕對(duì)臥床、鎮(zhèn)靜、吸氧、心電監(jiān)護(hù)，抗血小板、抗凝、擴(kuò)血管、營養(yǎng)心肌、調(diào)脂、防治并發(fā)癥等，時(shí)間窗內(nèi)無禁忌證的患者給予溶栓。所有患者適時(shí)查心電圖及血糖、血脂、心肌酶、肌鈣蛋白、肝腎功能、電解質(zhì)等生化指標(biāo)。對(duì)于糖尿病患者控制飲食，急性期應(yīng)用胰島素，病情穩(wěn)定后口服降糖藥維持治療。

1.4 研究方法

回顧性調(diào)查，分析病歷，分別比較糖尿病組與對(duì)照組性別、年齡、臨床癥狀、梗死部位、血脂水平、24小時(shí)確診率、誤診率、并發(fā)癥及預(yù)后情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

（1）糖尿病組較對(duì)照組發(fā)病年齡提前，但兩組性別比較無顯著性差異（χ2=0.37，P＞0.05）；年齡比較：糖尿病組 60歲前AMI的發(fā)病率高于對(duì)照組，具有顯著性差異（χ2=12.56，P＜0.01）。

（2）糖尿病組較對(duì)照組臨床癥狀輕、胸痛不典型。兩組典型胸痛比較具有顯著性差異（χ2=12.31，P＜0.01），見表 1。

表1 兩組AMI臨床癥狀比較[n（%）]

（3）糖尿病組梗死面積大、部位多。兩組廣泛前壁比較有顯著性差異（χ2=5.96，P＜0.05）；多部位AMI比較有顯著性差異（χ2=5.71，P＜0.05）；大面積心肌梗死（包括廣泛前壁及多部位）比較有顯著性差異（χ2=14.18，P＜0.01）（見表 2）。

表2 兩組AMI部位對(duì)比[n（%）]

（4）糖尿病組血脂高,高密度脂蛋白（HDL-C）降低，體重指數(shù)超常。兩組脈率比較無顯著性差異。兩組高血脂癥、HDL-C體重指數(shù)比較均有顯著性差異（見表3）。

表3 兩組AMI相關(guān)危險(xiǎn)因素比較[n（%）]

（5）糖尿病組確診遲、易誤診。兩組比較24小時(shí)確診率及首診誤診率有顯著性差異（χ2=10.13，P＜0.01）（見表 4）。

表4 兩組AMI 24小時(shí)確診及首診誤診比較[n（%）]

（6）糖尿病組并發(fā)癥多、病死率高。糖尿病組發(fā)生心源性休克、心衰、惡性心律失常明顯高于對(duì)照組，差異有顯著性（見表 5）。病死率比較有顯著性差異（χ2=8.06，P＜0.01）（見表 6）。

表5 兩組并發(fā)癥比較[n（%）]

表6 兩組病死率比較[n（%）]

3 討論

目前研究表明，引發(fā)AMI的危險(xiǎn)因素日益增多，除一部分不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，如年齡、性別、早期心血管疾病家族史、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等，還存在許多可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，如吸煙、血壓、血脂、血糖等[1]。

國外研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。糖尿病人群的心血管疾病年發(fā)病率比年齡及性別相同的非糖尿病人群高2～3倍。同時(shí)2010年《糖尿病治療指南》也明確提出糖尿病是心血管疾病發(fā)生的獨(dú)立因素，而心血管疾病又是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[3]。多項(xiàng)研究顯示高血糖可能在動(dòng)脈粥樣硬化中起重要作用，英國前瞻性研究（UKPDS）表明高血糖獨(dú)立增加AMI的發(fā)生率，糖化血紅蛋白每下降1%，與糖尿病相關(guān)的AMI危險(xiǎn)性下降14%[4]。

通過本次回顧性分析，我們發(fā)現(xiàn)AMI患者合并糖尿病與非糖尿病患者相比，發(fā)病年齡提前，臨床癥狀隱匿，梗死范圍大，血脂高，并發(fā)癥多，預(yù)后較差，誤診率、病死率較高。分析可能與以下因素有關(guān)：（1）糖尿病患者糖代謝紊亂引發(fā)微血管病變。大量資料研究表明，糖尿病患者其心肌及冠脈壁內(nèi)有較多的脂肪及鈣鹽沉積，同時(shí)在心肌間質(zhì)內(nèi)及血管周圍存在大量纖維組織，從而使得心肌收縮力與順應(yīng)性減低。故AMI時(shí)心功能受損加重[5，6]。（2）糖尿病患者由于胰島素抵抗或胰島素分泌不足，不能有效抑制脂肪降解，同時(shí)脂肪組織不能充分?jǐn)z取游離脂肪酸，導(dǎo)致血脂增高。血脂增高后血管壁脂質(zhì)積聚增加，斑塊穩(wěn)定性降低，易于破裂；同時(shí)血糖升高使脂蛋白、載脂蛋白糖化，LDL極易于氧化，氧化后的LDL又能損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，啟動(dòng)血栓形成機(jī)制；同時(shí)使動(dòng)脈粥樣硬化的速度明顯加快，增加了AMI的發(fā)生。（3）糖尿病患者微血管病變嚴(yán)重，冠狀動(dòng)脈受累呈彌漫性、多支性，血小板功能異常，纖溶活力下降所致高凝血狀態(tài)，容易反復(fù)出現(xiàn)血栓形成，使得心肌發(fā)生反復(fù)損傷，惡性循環(huán)，最終發(fā)生的AMI則呈現(xiàn)出廣泛性及多部位，從而使得心肌收縮和舒張功能嚴(yán)重障礙、損傷心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，易發(fā)生異常激動(dòng)，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，使病死率顯著升高。（4）糖尿病患者心臟自主神經(jīng)纖維明顯減少，同時(shí)在形態(tài)方面也存在明顯改變。尸檢報(bào)告顯示，死于AMI的糖尿病患者心臟自主神經(jīng)纖維減少并有形態(tài)的改變[7]。由于病變長時(shí)間存在，使糖尿病患者對(duì)疼痛敏感性降低，導(dǎo)致糖尿病患者發(fā)生AMI時(shí)癥狀不典型，容易誤診，從而延誤最佳治療時(shí)間，導(dǎo)致病死率升高。

總之，AMI合并糖尿病患者臨床癥狀不典型，并發(fā)癥嚴(yán)重，預(yù)后差，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視。對(duì)2型糖尿病患者出現(xiàn)不明原因的心悸、氣促、頭暈、惡心、嘔吐、上腹痛、低血壓等癥狀要及時(shí)檢查心電圖、心肌酶、血糖和肌鈣蛋白，及早發(fā)現(xiàn)不典型AMI的發(fā)生，降低誤診率，爭(zhēng)取早期給予積極合理的治療，降低死亡率。

[1]趙水平，胡大一.中華心血管病診療指南解讀[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

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1671-1246（2012）17-0141-02