王宣之，徐善水，王良偉

(1．皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 神經(jīng)外科，安徽 蕪湖 241001;2．蕪湖市第二人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，安徽 蕪湖241000)

原發(fā)性甲狀腺功能減退癥(簡(jiǎn)稱甲減)是由于甲狀腺本身病變所致甲狀腺激素(TH)分泌減少引發(fā)的一組內(nèi)分泌疾病。由于TH分泌減少反饋性地引起促甲狀腺激素(TSH)分泌增加致垂體代償性增生，臨床上容易和垂體腺瘤相混淆，誤診導(dǎo)致的垂體手術(shù)可引起全垂體功能低下?，F(xiàn)將我院2009年10月～2010年9月收治的2例原發(fā)性甲狀腺功能減退致垂體增生患者臨床資料分析如下。

1 臨床資料

例1:女，13歲，身材矮小，近3年來逐漸出現(xiàn)畏寒、乏力、食欲下降、顏面部浮腫。頭顱MRI示:鞍區(qū)占位，T1WI等信號(hào)，T2WI稍高信號(hào)，明顯均勻強(qiáng)化。診斷為“垂體瘤”。實(shí)驗(yàn)室檢查:FT3 2．12 pmol/L(2．63 ～5．7)，F(xiàn)T4 ＜5．15 pmol/L，TSH ＞100 μU/ml(0．35 ～ 4．94)，PRL 34．29 ng/ml(1．39 ～24．2)，TGAB ＞1 000 U/ml。

甲狀腺B超示:甲狀腺彌漫性回聲異常。考慮為原發(fā)性甲狀腺功能減退致垂體增生，予以左旋甲狀腺素片25μg/d，逐漸加量至75μg/d。6個(gè)月后患者增高5 cm，內(nèi)分泌檢查恢復(fù)正常。復(fù)查MRI垂體體積恢復(fù)正常。

例2:女，19歲，月經(jīng)紊亂、畏寒、乏力5月，泌乳2月。頭顱MRI示:垂體外形增大，高度達(dá)1．7 cm，其內(nèi)信號(hào)均勻，T1WI稍低信號(hào)，T2WI稍高信號(hào)，垂體柄居中，明顯均勻強(qiáng)化。診斷為“垂體腺瘤”。實(shí)驗(yàn)室檢查:FT3 3．39 pmol/L(3．8 ～ 6．0)，F(xiàn)T4 0．98 pmol/L(7．9 ～ 14．1)，TSH ＞ 100 mU/L(0．34 ～5．6)，PRL 34．7 ng/ml(3．34 ～ 26．72)，TGAB 5．0 U/ml(＜4．9)，TPOAb 4．3 U/ml(≤9)。

甲狀腺B超示:雙側(cè)葉及峽部甲狀腺未見明顯異常?？紤]為原發(fā)性甲狀腺功能減退致垂體增生，予以左旋甲狀腺素片25μg/d，逐漸加量至75μg/d。6個(gè)月后患者內(nèi)分泌檢查恢復(fù)正常。復(fù)查MRI垂體體積恢復(fù)正常(圖1)。

2 討論

原發(fā)性甲狀腺功能減退癥是常見的內(nèi)分泌疾病，常合并垂體增生，容易誤診為垂體腺瘤，而垂體增生與垂體腫瘤的治療方法截然不同，后者常需手術(shù)治療，而垂體的良性增生卻應(yīng)內(nèi)科保守治療。

垂體增生可以分為生理性增生和病理性增生，生理性增生是垂體對(duì)生理刺激的正常反應(yīng)，多見于幼兒期、青春發(fā)育期以及妊娠和哺乳期。病理性增生多因垂體靶腺功能低下，反饋性刺激垂體腺而發(fā)生代償性增生，常見于甲狀腺功能減退、腎上腺功能減退、性腺功能低下、性早熟及長(zhǎng)期大量使用外源性雌激素、下丘腦腫瘤以及異位分泌下丘腦釋放激素的非垂體腫瘤等。

圖1 甲狀腺素替代治療前后Fig 1 Before and after thytoxine substitution therapya:矢狀面增強(qiáng)可見垂體明顯均勻強(qiáng)化，垂體上緣呈特征性圓鈍改變b:冠狀面增強(qiáng)垂體柄居中，明顯均勻強(qiáng)化c:經(jīng)6個(gè)月甲狀腺素替代治療后，矢狀面增強(qiáng)示鞍區(qū)腫物明顯縮小d:經(jīng)6個(gè)月甲狀腺素替代治療后，冠狀面增強(qiáng)示垂體明顯縮小

甲狀腺功能減退致垂體增生即病理性增生，其發(fā)病機(jī)制是［1］:由于甲減患者的TH水平低下，反饋性刺激腺垂體TSH分泌細(xì)胞代償性增生從而使TSH分泌增多。當(dāng)甲減長(zhǎng)期得不到合理治療時(shí)，由于垂體始終處于過度分泌狀態(tài)，導(dǎo)致垂體增生，甚至表現(xiàn)腺瘤樣增生。亦有學(xué)者認(rèn)為這種增生為垂體腺瘤的早期階段，Scheithauer等［2］對(duì)64例原發(fā)性長(zhǎng)期甲減病人進(jìn)行尸檢時(shí)，對(duì)垂體進(jìn)行組織學(xué)和免疫組化分析發(fā)現(xiàn)91%的病人垂體有增生，12%有腺瘤樣改變，18．7%的病人有垂體腺瘤，他認(rèn)為腺瘤樣改變是處于從增生到腺瘤形成的過渡階段。增生的垂體壓迫垂體柄，引起PRL釋放抑制因子分泌障礙，導(dǎo)致PRL過度分泌。因此，臨床上甲減伴垂體增生常有月經(jīng)紊亂、停經(jīng)、溢乳等高PRL血癥癥狀，本組2例患者均伴有PRL增高，而高PRL血癥易被誤診為垂體PRL腺瘤而行手術(shù)、立體定向放射或溴隱亭治療。

典型的甲狀腺功能減退致垂體增生癥可以根據(jù)臨床癥狀、內(nèi)分泌檢查及影像學(xué)表現(xiàn)而診斷。但垂體占位性病變和垂體炎也可以導(dǎo)致垂體源性甲狀腺功能低下，臨床中我們對(duì)垂體占位性病變和垂體炎患者的內(nèi)分泌檢查分析后發(fā)現(xiàn)其內(nèi)分泌異常往往同時(shí)累及腎上腺和性腺，不僅血漿FT3、FT4和TSH均降低，ACTH、LH和FSH也可以降低，TRH刺激試驗(yàn)后TSH分泌不增加，說明是垂體病變導(dǎo)致的TSH分泌不足。垂體PRL腺瘤是最常見的垂體腺瘤，成人女性可表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、停經(jīng)、溢乳等高PRL血癥癥狀，也可以合并甲狀腺功能減退，但垂體PRL腺瘤患者PRL一般大于200 ng/ml，血漿 FT3、FT4即使是降低，TSH也不反應(yīng)性升高。而甲狀腺功能減退性垂體增生患者血清PRL水平一般不超過100 ng/ml，TSH反應(yīng)性升高。本組2例患者血清PRL水平均不超過100 ng/ml。甲減在兒童可表現(xiàn)為生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，而垂體腺瘤在兒童中并不常見，僅為兒童顱內(nèi)腫瘤的1．1% ～3%［3］，臨床中增生的垂體有時(shí)被誤診為顱咽管瘤或生殖細(xì)胞瘤。因此對(duì)于生長(zhǎng)發(fā)育期兒童，神經(jīng)外科醫(yī)生不能因生長(zhǎng)發(fā)育遲緩或影像學(xué)表現(xiàn)垂體增大、鞍區(qū)占位，而簡(jiǎn)單診斷為垂體瘤、顱咽管瘤或其他腫瘤;也不能僅僅因?yàn)镻RL增高就片面診斷為“泌乳素腺瘤”，而應(yīng)更進(jìn)一步的進(jìn)行系統(tǒng)的內(nèi)分泌檢查，以減少誤診或漏診。MRI檢查是鑒別垂體腺瘤和垂體增生的重要輔助手段，本組2例患者增生的垂體在MRI上呈彌漫性增大，均勻強(qiáng)化且垂體柄居中，病變上緣圓鈍呈穹隆狀改變。這些影像學(xué)改變符合垂體增生特征性征象［4］。而較大的垂體腺瘤與正?；屹|(zhì)信號(hào)一致，可有局部壞死、囊變所致的異常信號(hào)，增強(qiáng)掃描腫瘤常較正常垂體強(qiáng)化程度弱。垂體微腺瘤平掃時(shí)與垂體增生難以鑒別，但增強(qiáng)掃描早期微腺瘤強(qiáng)化程度低于正常垂體而顯示為低信號(hào)、晚期強(qiáng)化又高于正常垂體呈高信號(hào)，而垂體增生在增強(qiáng)后任何時(shí)期均無異常信號(hào)出現(xiàn)。通過動(dòng)態(tài)掃描即可將兩者進(jìn)行鑒別。但少數(shù)垂體瘤與垂體增生的MRI表現(xiàn)完全一致而無法鑒別［5］。

本病的根本治療原則應(yīng)當(dāng)針對(duì)甲減進(jìn)行治療，即補(bǔ)足體內(nèi)不足的甲狀腺素，藥物首選左旋甲狀腺素片，兒童替代劑量約2．0μg/(kg·d);成年患者約1．6 ～1．8 μg/(kg·d);而老年人需要量約 1．0 μg/(kg·d);甲狀腺癌術(shù)后患者需要量約2．2μg/(kg·d)，以抑制TSH在防止腫瘤復(fù)發(fā)需要的水平［6］。藥物替代治療后垂體恢復(fù)的時(shí)間不定，文獻(xiàn)報(bào)道一般在2～6個(gè)月垂體體積恢復(fù)正常［7］，但也有服藥1周垂體就恢復(fù)正常的報(bào)道［8］。本組2例患者6個(gè)月后隨訪垂體體積恢復(fù)正常。激素的替代治療是否對(duì)所有甲減引起的垂體增生有效尚不能完全肯定，Joshi等［9］報(bào)道有幾例患者行甲狀腺素替代治療，雖然甲狀腺激素達(dá)到了正常值，卻未能使增生的垂體縮小，有l(wèi)例患者盡管經(jīng)過準(zhǔn)確的替代治療，垂體增生反而明顯，建議此類患者須密切觀察，不能排除垂體增生基礎(chǔ)上合并TSH腺瘤的可能。羅世祺等［10］認(rèn)為多數(shù)內(nèi)分泌異常的恢復(fù)和增大垂體的縮小有一個(gè)過程?？紤]到目前對(duì)治療采用的左旋甲狀腺素耐受不同，我們一般從小劑量開始服藥，并在服藥過程中每月監(jiān)測(cè)內(nèi)分泌激素水平和每2個(gè)月復(fù)查頭顱MRI以調(diào)整甲狀腺素用量和了解增生垂體恢復(fù)的過程。一般激素替代治療是終身的，若不見垂體縮小，臨床癥狀加重，則可以考慮手術(shù)治療。

總之，當(dāng)患者影像學(xué)提示垂體增大，同時(shí)存在原發(fā)性甲狀腺功能減退的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)時(shí)，就應(yīng)考慮到反應(yīng)性垂體增生的診斷，而不能草率地診斷為腫瘤性病變而行手術(shù)干預(yù)，應(yīng)詳細(xì)了解患者的臨床癥狀、病史及內(nèi)分泌檢查結(jié)果。甲狀腺功能減退致垂體增生的最后確診有賴于甲狀腺素替代治療的療效，若甲狀腺激素替代治療后MRI復(fù)查垂體恢復(fù)正常大小，患者癥狀改善，TSH和PRL水平下降，即可確診甲狀腺功能減退致垂體增生癥。

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