王 濤，陳尚華，劉小彬

(1．皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院 ICU，安徽 蕪湖 241001;2．蕪湖市第二人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，安徽 蕪湖 241001)

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是發(fā)生于嚴重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等疾病過程中，由于肺毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞損傷引起彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫并導致的以進行性低氧血癥、呼吸窘迫為特征的臨床綜合征，是臨床常見的危重癥之一，近年來治療手段雖有所進展，但病死率仍較高，嚴重威脅重癥患者的生命并影響其生存質(zhì)量。目前機械通氣治療是ARDS最重要的治療手段之一，其治療以糾正低氧血癥為首要任務，近年來，基于對ARDS的病理生理和呼吸機相關性肺損傷的新認識，一些新的通氣策略逐步應用于ARDS的臨床治療。

本研究通過臨床研究的方法，觀察同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV)、氣道壓力釋放通氣(airway pressure release ventilate，APRV)和氣道雙相正壓通氣(biphasic positive airway pressure，BIPAP)三種不同的機械通氣模式對于 ARDS患者 PaO2、PaCO2、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、血管外肺水指數(shù)(extravascular lung water index，EVLWI)及患者機械通氣時間的影響，為臨床ARDS患者選用合適的機械通氣模式提供依據(jù)，以改善患者預后、提高生存率。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2010年12月～2011年9月收入我院重癥醫(yī)學科的28例接受機械通氣的ARDS患者，入科診斷均為肺部感染，其中男16例，女12例，年齡選取在18～65歲。所選病例均符合1994年歐美聯(lián)席會議提出的診斷標準:①急性起病;②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤200 mmHg;③正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影;④肺動脈嵌頓壓≤18 mmHg，或無左心房壓力增高的證據(jù)。所有患者對治療及試驗均知情同意，治療方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準?；颊哌M入重癥醫(yī)學科后治療上給予呼吸機輔助呼吸，期間采取勻速輸液，不改變輸液速度和血管活性藥物的劑量;在維持循環(huán)穩(wěn)定，保證器官灌注的前提下，采用限制性的液體管理策略(－200～500 ml/d)，維持患者血漿白蛋白30 g/L左右;進行血氣分析，使得pH在7．30～7．45之間，PaO2在60 mmHg以上。28例接受機械通氣的ARDS患者隨機分為 SIMV組、APRV組及 BIPAP組，監(jiān)測患者接受機械通氣后24 h、72 h兩個時間段的EVLWI、氧合指數(shù)及患者機械通氣時間。排除氣胸、血液動力學不平穩(wěn)者、終末期器官功能不全、短期(＜96 h)內(nèi)死亡者共8人，最終入選患者20人。

1．2 通氣模式 患者使用西門子SERVO系列呼吸機，給予適當鎮(zhèn)靜消除患者自主呼吸影響，均采用ARDS肺保護性通氣策略(通過呼吸機監(jiān)測調(diào)節(jié)患者潮氣量6～7 ml/kg)，進行血氣分析，使得PaO2在60 mmHg以上，PaCO2不高于 60 mmHg，pH 在7．30～7．45。SIMV(PC)+PS組:呼吸頻率 12～20次/min，吸入氧濃度FiO240% ～80%，呼氣末正壓(PEEP)設置于壓力容積曲線低拐點以上2 cm H2O，氣道峰壓控制于 30～35 mmHg，吸呼比為1∶1．5。APRV組:吸入氧濃度 FiO240% ～80%，高壓設置25～35 cm H2O，低壓設置為0，高壓時間:4．2 s，低壓時間 0．8 s。BIPAP 組:呼吸頻率 12 ～20次/min，吸入氧濃度FiO240% ～80%，高壓設置25～35 cm H2O，低壓設置于壓力容積曲線低拐點以上2 cm H2O，吸呼比為 1∶1．5。

1．3 監(jiān)測指標和方法 監(jiān)測患者接受機械通氣后24 h、72 h兩個時間段的EVLWI、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)及患者機械通氣時間。PaO2、PaCO2使用ABL80(丹麥雷度)血氣分析儀測得，計算氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)。EVLWI使用PICCO(德國PULSION)測得。

1．4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)結果采用SPSS 11．5統(tǒng)計軟件分析。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差(ˉx±s)表示，計量資料組間比較采用單因素方差分析檢驗，兩兩比較采用q檢驗，以P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 三組患者年齡、體質(zhì)量、急性生理和慢性健康評分(APACHEⅡ)比較 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，具有可比性，見表1。

表1 三組患者年齡、體質(zhì)量、急性生理和慢性健康評分(APACHEⅡ)的比較(ˉx±s)Tab 1 Comparison of the ages，weight，Acute Physiology and Chronic Health Evaluation(APACHEⅡin the three groups of patients(ˉx±s)

2．2 三種機械通氣模式對EVLWI的影響 24 h及72 h APRV及BIPAP組EVLWI小于SIMV組(P＜0．05)，APRV組與BIPAP組EVLWI差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0．05)，見表2。

表2 三組患者EVLWI的比較(ˉx±s)Tab 2 Comparison of the extravascular lung water index in the three groups of patients(ˉx±s)

2．3 三種機械通氣模式對PaO2、PaCO2及氧合指數(shù)的影響 24 h、72 h APRV及BIPAP組PaO2及氧合指數(shù)高于SIMV組(P＜0．05)，APRV組與BIPAP組PaO2及氧合指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，三組之間PaCO2無明顯差異(P＞0．05)，見表3。

表3 三組患者PaO2、PaCO2及氧合指數(shù)的比較(ˉx±s)Tab 3 Comparison of the PaO2，PaCO2 and oxygenation index in the three groups of patients(ˉx±s)

2．4 三種機械通氣模式對機械通氣時間的影響APRV及BIPAP組機械通氣時間小于SIMV組(P＜0．05)，APRV組與BIPAP組機械通氣時間差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0．05)，見表4。

表4 三組患者機械通氣時間的比較(ˉx±s)Tab 4 Comparison of the mechanical ventilation duration in the three groups of patients(ˉx±s)

3 討論

目前機械通氣治療是ARDS最重要的治療手段之一，近年來提出以小潮氣量6 ml/kg或限制氣道平臺壓＜30 cm H2O為核心的肺保護性通氣策略已成為治療ARDS的共識［1］，臨床上SIMV加PEEP模式是目前在ARDS治療中常用的模式，但由于患者的肺部病情及全身情況處于不斷變化中，因此單獨套用一種呼吸模式或參數(shù)，難以達到滿意的治療效果，基于對ARDS的病理生理和呼吸機相關性肺損傷的新認識，一些新的通氣模式越來越多的應用于ARDS患者的機械通氣治療中，其中較常見的就包括APRV和BIPAP。

BIPAP是一種持續(xù)氣道內(nèi)正壓(CPAP)水平可定時改變的系統(tǒng)，有自主呼吸時，自主呼吸可在高、低兩個水平CPAP上進行，無自主呼吸情況下，BIPAP實際上就是壓力控制通氣。本研究結果BIPAP組在24 h、72 h氧合指數(shù)及機械通氣時間方面均優(yōu)于SIMV組，而在反映肺泡通氣量的PaCO2上無明顯差異，提示BIPAP模式能更好的為ARDS患者提供氧合而并不增加二氧化碳潴留;有研究表明BIPAP模式可較長時間保持較高的氣道壓力，與SIMV的氣道壓緩慢上升及維持較短的峰值時間相比，有助于肺泡開放，使非均一病變的肺泡能較好充氣，有效改善肺泡氧合［2］，同時由于氣道壓變化幅度小，氣壓傷等相關并發(fā)癥也相應減少。Seymour等人在總結其他大量臨床研究的基礎上得出BIPAP相比傳統(tǒng)的通氣模式，在包括氣體交換、心血管功能，減少鎮(zhèn)靜需求方面均具有一定的優(yōu)勢。APRV是Down等于1987年對持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)系統(tǒng)進行改進而形成的通氣模式，相比BIPAP，更多人描述APRV為更加嚴重的反比呼吸［3］。本研究APRV組在24 h、72 h氧合指數(shù)及機械通氣時間方面均優(yōu)于SIMV組，在反應通氣指標的PaCO2上無明顯差異，表明在ARDS患者中APRV相比SIMV加PEEP能有效改善氧合并減少機械通氣時間;Varpula及Dart等人分別在2003年與2005年對24例及46例ARDS患者進行研究，對比了APRV與SIMC(PC)+PS對ARDS患者的氧合指數(shù)的影響，結果顯示患者的氧合指數(shù)APRV組均優(yōu)于SIMV(PC)+PS組［4，5］。從臨床研究中得到證實:對 ARDS患者進行APRV時，在相同氣道壓力或分鐘通氣量的條件下，肺分流區(qū)域(通氣血流比＜0．005)的血流量較在壓力支持通氣(PSV)條件下明顯減少，肺總體通氣/血流比趨于正常，從而顯著地改善了患者的氧合狀態(tài)，另外，研究還發(fā)現(xiàn)APRV能明顯改善氧合，其機制可能與 APRV能提高功能殘氣量有關［6］。同時BIPAP及APRV均允許病人保留自主呼吸，對循環(huán)干擾小，并減少鎮(zhèn)靜劑用量，因此，能有效提高通氣效率，增加肺泡通氣量，改善通氣/血流比，提高氧合指數(shù)。Calzia等認為，在允許自主呼吸時，由于吸氣末正壓和自主呼吸負壓雙重作用，肺泡能有效擴張從而減少肺內(nèi)分流，是其提高氧合指數(shù)的重要原因［7］。

同時本研究中APRV組和BIPAP組兩個時間點的血管外肺水指數(shù)(EVLWI)優(yōu)于SIMV組，而前兩者相比較差異無統(tǒng)計學意義，目前已有研究表明EVLWI的改變與肺水腫的程度具有高度相關性，EVLWI作為預測、篩選ARDS患者以及反映ARDS患者病情、評價療效和判斷預后的一個重要指標正在得到越來越廣泛的研究和使用［8］，Sakka等對373例危重病患者回顧性研究發(fā)現(xiàn)，高EVLWI患者的病死率顯著高于低EVLWI患者，同時還發(fā)現(xiàn)EVLWI與簡明急性生理評分Ⅱ和急性生理和慢性健康評分Ⅱ一樣，是評價危重病患者病死率的獨立而可靠的因素［9］，此外，在ARDS患者中血管外肺水能對肺水腫的診斷起到量化作用。這提示在ARDS患者中APRV及BIPAP相比SIMV均能有助減輕肺水腫并有效改善氧合，使患者從中受益，但本研究中APRV與BIPAP這兩種通氣模式的氧合指數(shù)、EVLWI及機械通氣時間比較差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，APRV及BIPAP作為新的通氣模式越來越多應用于機械通氣中，可以有助于肺泡開放，允許患者自主呼吸，人機協(xié)同性好，在同時采用肺保護性通氣策略的基礎上相比常用的SIMV加PEEP模式可有效改善ARDS患者的EVLWI、氧合并減少機械通氣時間方面，而APRV與BIPAP在ARDS患者中對EVLWI、氧合及機械通氣時間的影響相比較未見明顯差異。

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