田德明，懷建國(guó)，肖 霞

(蕪湖市第一人民醫(yī)院 1．?huà)D產(chǎn)科;2．病理科;3．超聲科，安徽 蕪湖 241001)

近年來(lái)，子宮胎盤(pán)植入發(fā)生率有上升趨勢(shì)，但解決子宮胎盤(pán)植入和由胎盤(pán)植入所引起的并發(fā)癥的方法卻很少，特別是年輕患者要求保留生育功能時(shí)，往往不能提供更多可供選擇的有效方法。為解決這一難題，我們嘗試使用天花粉治療，取得了滿(mǎn)意的效果，特總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集2000年1月～2011年12月，我科收治的孕產(chǎn)婦48例及外院轉(zhuǎn)診的患者9例，在剖宮產(chǎn)、順產(chǎn)或引產(chǎn)中發(fā)生胎兒娩出后胎盤(pán)牽引不下，徒手剝離胎盤(pán)發(fā)現(xiàn)子宮胎盤(pán)無(wú)間隙或鉗取困難，經(jīng)B超檢查提示:子宮內(nèi)胎盤(pán)附著面不清晰、子宮胎盤(pán)附著部位血流豐富(圖1、2)，提示子宮胎盤(pán)植入者共計(jì)57例。胎盤(pán)植入發(fā)生時(shí)狀況見(jiàn)表1。

圖1 用藥前胎盤(pán)植入子宮肌層

圖2 用藥1月胎盤(pán)萎縮

表1 胎盤(pán)植入發(fā)生時(shí)狀況

1．2 方法患者經(jīng)診斷后(剖宮產(chǎn)需觀察48 h)，用藥前均需進(jìn)行肝腎功能、凝血功能、血尿常規(guī)化驗(yàn)，結(jié)果正常，體溫正常才能用藥。治療前與患者及家屬溝通、填寫(xiě)天花粉治療知情同意書(shū)，知情選擇天花粉保守治療并簽字。

方法:所用天花粉結(jié)晶蛋白注射液，為上海金山制藥有限公司生產(chǎn)。取天花粉結(jié)晶蛋白注射液做皮試;陰性后，以試驗(yàn)量0．045 mg臀部注射，同時(shí)注射地塞米松10 mg;2 h后無(wú)過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生，再取天花粉注射液1．2 mg肌注，1 h后肌注地塞米松10 mg。若為產(chǎn)后哺乳期用藥，需停哺乳1周，待藥物毒副反應(yīng)消失后繼續(xù)哺乳。

1．3 毒副反應(yīng)天花粉結(jié)晶蛋白注射液治療后24 h，患者會(huì)有不同程度的肌肉關(guān)節(jié)酸痛，38℃左右的體溫，臀部注射部位有紅、腫、熱、痛表現(xiàn)。用藥同時(shí)使用的地塞米松，可以在不影響治療效果的同時(shí)，有效降低藥物毒副反應(yīng)。用藥后的毒副反應(yīng)及處理見(jiàn)表2。

表2 用藥后的毒副反應(yīng)及處理

1．4 療效判定子宮胎盤(pán)植入的患者在治療后，需觀察5～7 d，出血少或無(wú)出血，藥物毒副反應(yīng)消失，可先給予出院。自注射之日起，每周B超檢查1次，并以B超檢查為療效判定標(biāo)準(zhǔn)。1個(gè)月內(nèi)，經(jīng)B超檢查:胎盤(pán)與子宮壁之間無(wú)血供關(guān)系;胎盤(pán)組織與子宮壁之間有明顯界限，易取;宮腔線(xiàn)清晰，無(wú)組織物殘留;均為有效。反之為無(wú)效。

2 結(jié)果

2．1 近期結(jié)果部分胎盤(pán)植入患者，能自然吸收或排出而少需清宮。胎盤(pán)全部植入的患者，因胎盤(pán)植入面積較大，不能自然吸收或排出，常常需要在B超引導(dǎo)下行鉗取術(shù)，術(shù)中組織易完整取出，出血少(見(jiàn)圖3、4)，治愈率100%。治療效果和時(shí)間見(jiàn)表3、4。57例子宮胎盤(pán)植入患者，無(wú)論是全部或部分性子宮胎盤(pán)植入，均經(jīng)單次注射治愈。

圖3 刮出物大體標(biāo)本

圖4 標(biāo)本剖面

表3 57例胎盤(pán)植入的治療效果

表4 57例胎盤(pán)植入的治愈時(shí)間

2．2 遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果 治療后實(shí)行電話(huà)回訪或門(mén)診復(fù)查，無(wú)1例大出血發(fā)生。引產(chǎn)胎盤(pán)排出后第1個(gè)月月經(jīng)即能來(lái)潮，哺乳期月經(jīng)恢復(fù)因人而異，無(wú)1例因使用天花粉后發(fā)生月經(jīng)失調(diào)，有3例再次妊娠并生育者。

3 討論

由于反復(fù)人工流產(chǎn)、宮腔操作、感染等因素，使子宮胎盤(pán)植入的發(fā)生率逐年上升。傳統(tǒng)的處理方法療效多不理想，徒手剝離或手術(shù)清宮，常引起清宮不全大出血、子宮穿孔，甚至子宮切除，并因并發(fā)癥而引發(fā)醫(yī)療糾紛。

為了解決這一難題，我們近12年來(lái)，一直應(yīng)用天花粉結(jié)晶蛋白注射液治療這一類(lèi)患者，同時(shí)觀察使用天花粉結(jié)晶蛋白注射液治療的確切效果與毒副反應(yīng)，探討如何降低和處理藥物反應(yīng)，并對(duì)部分患者進(jìn)行了隨訪，積累了豐富的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。

有研究報(bào)道:天花粉的作用機(jī)理是特異性直接作用于胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞，使其受損發(fā)生廣泛變性壞死，尤其是迅速選擇性地使胎盤(pán)合體細(xì)胞催化細(xì)胞內(nèi)核糖體失活，抑制細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致細(xì)胞死亡。細(xì)胞解體，其細(xì)胞碎片留在血竇中，一方面使血流停滯有效減少了出血;另一方面引起的凝血，可造成循環(huán)障礙，進(jìn)一步加大組織壞死排出。由此可見(jiàn)，天花粉對(duì)破壞合體滋養(yǎng)層細(xì)胞有很強(qiáng)的專(zhuān)一性。

胎盤(pán)絨毛的損傷還反映在功能方面，即絨毛膜促性腺激素(HCG)和甾體激素迅速下降到流產(chǎn)的臨界水平以下，導(dǎo)致胎盤(pán)有關(guān)激素分泌功能喪失［1］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，天花粉是直接作用于胎盤(pán)滋養(yǎng)層細(xì)胞達(dá)到終止妊娠的結(jié)果［2］。

病理學(xué)研究報(bào)道:肌肉注射天花粉結(jié)晶蛋白可經(jīng)螺旋小動(dòng)脈，作用于胎盤(pán)組織，發(fā)生絨毛細(xì)胞明顯壞死［3］，絨毛間隙有纖維蛋白物質(zhì)沉積和血栓形成，使絨毛間隙閉塞粘連，導(dǎo)致血循環(huán)障礙炎癥反應(yīng)［4］。我們的病理結(jié)果也顯示了絨毛血栓、萎縮、壞死、炎癥等反應(yīng)過(guò)程(圖5、6)。

圖5 胎盤(pán)周邊壞死，炎性浸潤(rùn)絨毛萎縮HE×100

圖6 混合性血栓HE×400

子宮胎盤(pán)植入平均治愈時(shí)間較長(zhǎng)，部分性15 d、完全性30 d左右。這是由于藥物必須通過(guò)胎盤(pán)絨毛廣泛變性壞死，胎盤(pán)激素分泌功能喪失，絨毛內(nèi)血栓形成引起的凝血這一獨(dú)特的機(jī)體反應(yīng)過(guò)程來(lái)實(shí)現(xiàn)。但藥物作用絨毛壞死導(dǎo)致細(xì)胞解體、栓塞，使血流停滯，又有效減少了出血，因此，病人在毒副反應(yīng)緩解后2～3 d，剖宮產(chǎn)在拆線(xiàn)后可以按時(shí)出院，而不用擔(dān)心出血，門(mén)診每周復(fù)診即可。

57例子宮胎盤(pán)植入患者，在使用天花粉治療后，均能單次用藥治愈。但胎盤(pán)植入面積越大自然排出越有困難，往往需清宮。而清宮時(shí)組織易完整取出、出血量少是其最大的優(yōu)點(diǎn)。有效避免了清宮困難可能導(dǎo)致的大出血、損傷甚至子宮切除等并發(fā)癥和后遺癥。

臨床應(yīng)用還證明，天花粉結(jié)晶蛋白注射液治療能使胎盤(pán)組織完全溶解吸收或排出，無(wú)損傷瘢痕及周?chē)M織的粘連，較好地保留了患者生育能力［5］。本組57例天花粉治療后隨訪，有3例已完成生育。特別符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微創(chuàng)原則，符合治療疾病、提高生活質(zhì)量的理念。

發(fā)熱、關(guān)節(jié)酸痛等副反應(yīng)，是由于天花粉的有效成分為植物蛋白刺激引起，該物質(zhì)具有抗原性，本組在治療時(shí)同時(shí)加用了地塞米松，可以降低全身毒性反應(yīng)，而不影響治療效果。對(duì)注射部位的紅腫硬結(jié)，使用金黃散局部外敷即可。

本院使用天花粉結(jié)晶蛋白注射液治療妊娠相關(guān)疾病如宮外孕、稽留流產(chǎn)等已有多年經(jīng)驗(yàn)積累，但在治療胎盤(pán)植入時(shí)因未曾選擇其他藥物，因而缺少資料對(duì)比分析。但天花粉結(jié)晶蛋白注射液治療效果確切，并無(wú)近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥及后遺癥，為子宮胎盤(pán)植入的患者提供了可選擇的有效方法。

［1］ 上海市天花粉科研協(xié)用組臨床組．天花粉針劑引產(chǎn)200例分析［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，1976，56(4):217．

［2］ 謝靳，邢彩珍．天花粉與 MTX治療異位妊娠臨床對(duì)比觀察［J］．湖北中醫(yī)雜志，1999，21(8):346 －347．

［3］ 楊秉炎．天花粉針劑中孕引產(chǎn)的胎盤(pán)病理［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，1978，58(3):161 －162．

［4］ 任寧，侯慶新，王魯萍．結(jié)晶天花粉引產(chǎn)的胎盤(pán)病理觀察［J］．現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，1997，6(3):185．

［5］ 劉蕘芳，黃薇．甲氨喋呤在異位妊娠保守治療中的應(yīng)用［J］．中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22(11):869－872．