張 儉 蔣桂華 (哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150086)

重癥監(jiān)護(hù)病房危重病患者304例預(yù)后危險(xiǎn)因素

張 儉 蔣桂華 (哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150086)

目的 探討重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)危重癥患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。方法 回顧分析重癥ICU患者304例的臨床資料，對(duì)其年齡、性別、治療期間血糖水平、入ICU時(shí)機(jī)、是否進(jìn)行機(jī)械輔助呼吸、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)估(APACHE)評(píng)分、多器官功能障礙評(píng)分(MODS)等指標(biāo)進(jìn)行觀(guān)察，并統(tǒng)計(jì)死亡病例情況，應(yīng)用線(xiàn)形回歸分析進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析。結(jié)果 不同性別、是否應(yīng)用機(jī)械輔助呼吸組及不同APACHEⅡ評(píng)分組間死亡率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);60～64歲患者死亡率僅為8.69%，而＞75歲患者死亡率則高達(dá)24.31%?；颊甙l(fā)病時(shí)血糖異常升高的病人預(yù)后較升高幅度小的患者明顯差;入院時(shí)機(jī)方面，發(fā)病初期就到ICU進(jìn)行全面系統(tǒng)監(jiān)護(hù)治療者較極危重時(shí)再轉(zhuǎn)入ICU者預(yù)后佳;MODS評(píng)分越高的患者預(yù)后相對(duì)越差，NODS評(píng)分≥16分時(shí)，死亡率高達(dá)36.84%。結(jié)論 高齡、應(yīng)激性高血糖、入住ICU時(shí)間過(guò)晚、MODS評(píng)分較高是ICU危重癥患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

ICU;預(yù)后;危險(xiǎn)因素

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)現(xiàn)已成為醫(yī)院危重病人的搶救中心。ICU危重癥患者因病情較重，病死率較高，多種因素可影響ICU患者預(yù)后水平。本研究對(duì)我科304例危重癥患者的預(yù)后情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，探討這些指標(biāo)對(duì)患者預(yù)后的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 回顧性總結(jié)我科2006年8月至2011年8月收治的老年危重癥患者304例。排除標(biāo)準(zhǔn):①大型手術(shù)后重癥患者;②病情極為嚴(yán)重的單純心衰患者;③腦出血、腦外傷病情危重昏迷病人;④幼兒及青少年患者。

本組304例患者年齡60～89〔平均(69.32±7.13)〕歲。以年齡段分為:60～64歲組，92例;65～75歲組，138例;＞75歲組，74例;其中男186例，女118例;急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)估(APACHE)評(píng)分13～51分;診斷疾病:多器官功能衰竭182例(符合《中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)》提出的老年多臟器功能不全綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn))、嚴(yán)重中毒性疾病18例、重度感染敗血癥69例、重癥休克35例。死亡病例的納入包括在ICU治療期間搶救無(wú)效死亡、瀕臨死亡家屬放棄治療自動(dòng)出院的病例。

1.2 治療情況 本組病例在ICU治療時(shí)間最短者1 h，最長(zhǎng)者31 d。治療期間均予以24 h動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)心電、呼吸、血壓、脈搏等。除3例患者因入科時(shí)間過(guò)短即死亡外，其余病例均予以靜脈置管(鎖骨下、股靜脈)。呼吸衰竭患者予以動(dòng)脈血?dú)夥治觯?～2 h監(jiān)測(cè)一次。不能進(jìn)食的患者均予以靜脈營(yíng)養(yǎng)或者鼻飼胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能量支持。61例患者因呼吸衰竭予以呼吸機(jī)輔助呼吸。感染患者根據(jù)病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果予以抗生素治療。不同病種病人根據(jù)病因予以積極處理。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察患者年齡、性別、治療期間血糖水平、入ICU時(shí)機(jī)、是否進(jìn)行機(jī)械輔助呼吸、APACHE評(píng)分、多器官功能障礙評(píng)分(MODS)等指標(biāo)與預(yù)后的關(guān)系。重點(diǎn)評(píng)估46例死亡患者死亡危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 304例患者的臨床特點(diǎn)與死亡率的關(guān)系 不同性別組、是否應(yīng)用機(jī)械輔助呼吸及不同APACHEⅡ評(píng)分組間死亡率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。60～64歲組患者死亡率低于＞75歲組患者，發(fā)病時(shí)血糖異常升高的病人預(yù)后較升高幅度小的患者明顯差。入院時(shí)機(jī)方面，發(fā)病初期就到ICU進(jìn)行全面系統(tǒng)監(jiān)護(hù)治療的患者較極危重時(shí)再轉(zhuǎn)入ICU者預(yù)后要佳，并且MODS評(píng)分越高的患者其預(yù)后則相對(duì)越差。見(jiàn)表1。

2.2 器官衰竭個(gè)數(shù)與預(yù)后的關(guān)系 因重型顱腦創(chuàng)傷、急性腦出血所致之中樞衰竭死亡率極高，因而本研究未將其納入;同時(shí)，也因高死亡率的原因未納入單純的慢性心衰晚期患者。本組所列的MOD患者主要包括呼吸衰竭、肝衰竭、腎衰竭、血液系統(tǒng)以及其他合并有心血管功能性障礙的患者。本研究診斷MOD患者182例，依據(jù)器官衰竭個(gè)數(shù)將其進(jìn)行分組進(jìn)一步研究，可見(jiàn)患者死亡率與器官衰竭的個(gè)數(shù)呈線(xiàn)性關(guān)系，隨著器官衰竭個(gè)數(shù)的增加，死亡率也明顯增加(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 ICU危重癥患者危險(xiǎn)因素統(tǒng)計(jì)

表2 器官衰竭個(gè)數(shù)與預(yù)后的關(guān)系

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，導(dǎo)致危重患者死亡的主要原因不是原發(fā)疾病，而是因?yàn)榘l(fā)生了多個(gè)器官和組織進(jìn)行性的從功能障礙到器官衰竭的過(guò)程，因此對(duì)于診斷明確的危重癥患者，如何能夠在其原發(fā)疾病治療尚未轉(zhuǎn)歸好轉(zhuǎn)前，積極控制原發(fā)疾病惡化所帶來(lái)的各種生理變化、器官衰竭情況為患者原發(fā)疾病的好轉(zhuǎn)爭(zhēng)取時(shí)間。診斷未明確的危重癥患者，如何能夠在原發(fā)病因診斷明確之前，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、對(duì)癥處理，減緩各臟器和系統(tǒng)的病理性進(jìn)展，為明確診斷提供機(jī)會(huì)，是ICU臨床工作者的主要任務(wù)。

ICU患者的預(yù)后與多種因素有關(guān)，患者原發(fā)疾病的情況、送診的時(shí)間、患者身體素質(zhì)的差異、護(hù)理的精細(xì)程度、甚至患者家屬治療的態(tài)度以及經(jīng)濟(jì)狀況等，都對(duì)患者的預(yù)后具有一定的影響。年齡因素是影響ICU患者預(yù)后的首要危險(xiǎn)因素，年齡與死亡率呈明顯正相關(guān)。

血糖水平反映機(jī)體的代謝情況。老年患者既往多有不同程度的糖尿病，故而本研究并不以實(shí)際測(cè)得的數(shù)值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，而是根據(jù)患者基礎(chǔ)血糖水平和在ICU中測(cè)的血糖情況進(jìn)行比較。正常機(jī)體在經(jīng)受突然的變化時(shí)如急性重型創(chuàng)傷、病情加重等，會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激性血糖升高，其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，但是多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與機(jī)體的自我保護(hù)和防御功能有關(guān)，主要原因是神經(jīng)內(nèi)分泌中樞調(diào)節(jié)下兒茶酚胺類(lèi)激素大量釋放拮抗胰島素的生物效應(yīng)并抑制胰島素的分泌，糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、細(xì)胞因子(IL-1、IL-6、TNFα等)的大量釋放以及胰島素抵抗等。一般認(rèn)為機(jī)體功能和組織損傷越重，這種應(yīng)激狀態(tài)就越強(qiáng)烈，其導(dǎo)致的血糖升高也越明顯。同時(shí)，應(yīng)激高血糖又是一把雙刃劍，可以直接對(duì)機(jī)體功能造成很大的損害，進(jìn)一步使病情復(fù)雜惡化。高血糖水平是患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素之一。

文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期處理可以改善患者的預(yù)后，因此本組研究納入了進(jìn)入ICU治療的時(shí)機(jī)，進(jìn)入ICU的時(shí)機(jī)越早，其死亡率相對(duì)越低，筆者分析原因:①患者病情晚期，多器官已完全衰竭，失代償，錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī);②早期進(jìn)入ICU的患者，對(duì)患者的重視程度較高，更容易發(fā)現(xiàn)可能存在的潛在危險(xiǎn)，及時(shí)治療;③晚期進(jìn)入ICU的患者，多因家屬經(jīng)濟(jì)原因等，其治療態(tài)度不積極，患者病情較重，治療效果欠佳。

本研究發(fā)現(xiàn)，MODS評(píng)分分值越大、病死率越高。同時(shí)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)此報(bào)道也較多，Marshall等研究指出呼吸系統(tǒng)衰竭病死率最低、入ICU時(shí)間最短;神經(jīng)系統(tǒng)功能衰竭病死率最高，住ICU時(shí)間最長(zhǎng)。本組未對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病進(jìn)行探討，但是對(duì)器官衰竭的數(shù)目與預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行討論可見(jiàn)，器官功能衰竭的個(gè)數(shù)與患者預(yù)后有直接關(guān)系。因單器官衰竭，多可有代償反應(yīng)來(lái)彌補(bǔ)短時(shí)間的功能障礙，為治療提供時(shí)間，而MOD則因相互之間不能提供代償反應(yīng)，反而互相加重，形成惡性循環(huán)，治療方面亦有所顧忌，故而病情加重，死亡率增加。

總之，筆者認(rèn)為高齡、應(yīng)激性高血糖、入住ICU時(shí)間過(guò)晚、MODS評(píng)分較高是ICU危重癥患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

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〔2012-01-28收稿 2012-03-10修回〕

(編輯 袁左鳴)

R59.7

A

1005-9202(2012)17-3691-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.036

張 儉(1981-)，女，碩士，住院醫(yī)師，主要從事急診醫(yī)學(xué)與危重病學(xué)相關(guān)研究。