吳 煜，石苡榕，馮華玉，蔣才謙，劉 麗，魏園園，鄒 丹

(廣西醫(yī)科大學口腔醫(yī)院兒童牙科，廣西南寧530021)

兒童牙科患者在治療中常常由于緊張、害怕、疼痛，行為上表現出敏感性增高，耐受性降低，甚至抗拒治療的現象。研究發(fā)現有明顯行為問題的患兒占就診兒童的3% ～22%［1－2］。兒童的不合作給診斷、治療增加了相當的難度。在治療前先對患兒的行為進行評估，應對相關行為問題的準備是必要的。患兒就診行為可能受不同因素的影響，本調查通過對兒童牙科門診257患兒進行分析，試圖找出兒童行為問題的相關因素，便于醫(yī)務人員在診療過程中采取針對性的行為干預措施，使患兒的診療方案順利實施。

1 調查對象和方法

1.1 調查對象

選取2011—01－06就診于我院兒童牙科門診的257名兒童，年齡1.5～15歲。治療包括充填、拔牙、牙髓治療、窩溝封閉和局部用氟，排除伴有容易識別的溝通障礙或智力障礙者。

1.2 方法

在診療前由患兒家長填寫問卷，內容包括性別、年齡、是否為獨生子女以及父母親文化程度等，要求不能有漏項(表1)。診療后由經治醫(yī)生對患兒的行為進行評價。

1.3 兒童就診行為評判標準

采用改良Venham兒童行為量表［3］評估兒童在檢查和治療中的行為。患兒行為分為6級，分別計為0～5分。0級(自如):表情自然，能準確迅速地回答醫(yī)生的提問，與醫(yī)生配合良好;1級(不自在):面部表情不自然，手不自然放置，愿意并能準確回答醫(yī)生的提問，診治過程中緊張，但能配合治療;2級(緊張):回答問題尚準確，但聲音有改變，手常懸空，但不影響醫(yī)生操作;3級(勉強):欲拒絕治療，哭叫，手常抬起，阻止操作，需用命令式語言方能操作，診治過程困難;4級(恐懼):語言交流尚可，持續(xù)哭鬧，身體不斷扭動，操作困難，偶需按壓，診治受到明顯影響;5級(失控):高聲哭叫，完全不聽話，本能地拼命掙扎，欲逃避治療，需按壓才能實施操作。0～1分為合作，≥2分為不合作。

1.4 統計分析

采用SPSS 13.0統計軟件進行統計。對就診行為的相關因素運用χ2檢驗進行單因素分析，并在單因素分析的基礎上，將具有統計學意義的因素進行二元logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

發(fā)出調查問卷289份，收回有效問卷257例，其中男136例，女121例，年齡1.5～15歲。不合作行為發(fā)生率23.3%?；純耗挲g(P＜0.05)、看牙次數(P=0.034)和就診原因(P=0.002)共3個變量為有統計學意義的影響因素(表1)。

以治療過程中不合作行為的發(fā)生與否作為因變量，將年齡、就診原因及看牙次數等作為自變量進行回歸分析，根據二分類Logistic回歸對自變量的要求，對就診原因根據分類進行亞變量的設置，如就診原因變量(1)中齲賦值為1，定期檢查、乳牙滯留等、牙髓炎、尖周炎、外傷賦值為0。就診原因亞變量(2)中牙髓炎賦值為1，其余賦值為0。就診原因亞變量(3)中尖周炎賦值為1，其余賦值為0。就診原因亞變量(4)中外傷賦值為1，其余賦值為0。設進入和退出模型的標準分別為0.05和0.10，logistic回歸方程為:logitP=0.886 －1.065X1+1.452 X10(3)，最終年齡和就診原因變量(3)進入回歸方程，結果提示年齡越大，不合作行為發(fā)生的可能性越小，而就診原因中的尖周炎是不合作行為的危險因素(表2)。

表1 就診行為的單因素分析結果 (n，%)

表2 就診行為相關性多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

本調查顯示:兒童牙科23.3%的患兒有行為問題，4歲以下兒童行為問題的發(fā)生率達到66.7%。結果與其他國家的兒童行為問題流行情況相似［4］。患兒在治療時的不合作行為直接干擾了醫(yī)生治療的順利實施，影響牙科治療計劃和治療效果。目前我國對兒童牙科行為問題的研究尚不多。

本調查中，患兒就診行為問題在父母的學歷、居住地、家長害怕看牙、初次看牙、獨生子女等方面無顯著差異。在孩子的成長過程中，農村以及多子女家庭的孩子有可能比城鎮(zhèn)的孩子和獨生子女更容易學會耐心、寬容和合作。同時，在塑造孩子的個性特征上，家長的影響起到了重要作用。以往的研究表明［5－8］兒童的年齡、性別和父母有無牙科畏懼癥等均是患兒牙科畏懼癥的主要因素，但本調查發(fā)現父母親學歷、是否害怕看牙(有無牙科畏懼癥)、居住地、是否獨生子女這些差異對患兒的就診行為沒有明顯影響，這表明雖然牙科畏懼癥與牙科行為之間顯著相關［1，9－10］，但二者的影響因素并不完全一致。撫養(yǎng)孩子的方式方法可能與牙科行為無關。此外，我們也未發(fā)現兒童的就診行為與性別有關。這與 Lee、Suprabba、Kyritsi等［1，10－11］的研究結果一致。

在看牙次數方面，不同看牙次數之間患兒牙科行為不同，隨著看牙次數增加，兒童發(fā)生不合作行為的比例降低?？赡苡捎诳囱来螖档脑黾?，患兒對環(huán)境和刺激反復接觸后慢慢適應，增加了患兒對牙科治療的安全感，也減少了兒童的恐懼，不合作行為得到糾正，提示我們應提倡早期進行牙科檢查。遺憾的是:本結果和以往的研究表明目前兒童牙科看牙的原因絕大多數還是以治療為目的，甚至是由于疼痛的原因就診［12－13］。

逐步回歸分析發(fā)現:患兒的年齡與牙科行為顯著相關，這與 Lee，colares 等［1，14］的結果一致。本調查中，低年齡組不合作兒童比例明顯高于高年齡組，年齡＜4歲的兒童，臨床中不合作比例(75%)明顯高于其他年齡組。隨著年齡的增長，孩子的心理發(fā)育逐步成熟，應對能力逐漸增強，在牙科治療中將表現得更為合作。此外，本調查發(fā)現就診原因中根尖周炎與牙科行為顯著相關，由于牙髓失活或麻醉不全時進行根管預備極易疼痛，而且由于操作時間長，患兒常常不能耐受，治療中不能很好合作。因此，行為管理應針對不同年齡段的孩子，采取不同的行為控制方法。可用無痛麻醉去腐，盡量減輕患兒痛苦，縮短治療時間。對年齡較小的患兒可請麻醉師配合在全麻或鎮(zhèn)靜下完成治療。對于學齡期的孩子，多鼓勵和積極引導，“解說－展示－操作”(Tell－show－do)是目前行為管理的重要措施［15］。應加強口腔衛(wèi)生知識的宣傳教育，尤其要引起兒童家長的重視，提倡兒童早期(1歲以內)進行口腔檢查［16］以及定期復查，讓兒童在比較舒適的環(huán)境下接觸牙齒護理，使兒童牙病早發(fā)現，早治療，避免第1次看牙(尤其是在4歲)就經歷牙齒疼痛以及在學齡前進行反復侵入性治療。幫助孩子建立正確的口腔健康行為，減少不合作行為的發(fā)生。

有研究報道患兒的行為與性格特征和心理健康等［17－18］因素有關，因此，兒童牙科就診行為問題的相關因素有待進一步的研究。

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