趙玉梅

(勝利油田中心醫(yī)院，山東東營257034)

根管治療術是目前治療牙髓病及根尖周病最有效的方法，而要提高根管治療的質量，則必須對復雜而多變的根管系統(tǒng)及其形態(tài)作全面而深入的了解。上頜第二恒磨牙是牙髓及根尖周病的好發(fā)牙之一，其根管系統(tǒng)復雜，近頰根常有第二根管(the second mesiobuccal canal，MB2)發(fā)生，不僅使根管治療難度加大，還常由于MB2的漏治而導致根管治療失敗，因而上頜第二恒磨牙牙根及根管解剖形態(tài)的研究越來越受到口腔醫(yī)師的重視。本實驗以山東地區(qū)成人上頜離體第二恒磨牙為對象，通過標本透明法觀察其根管形態(tài)，為本地區(qū)臨床根管治療提供參考。

1 材料和方法

1.1 主要材料和試劑

金剛砂磨片(MANI公司，日本);1 mL胰島素注射器(BD公司，美國);40 mL/L甲醛液(天津市科盟化工工貿有限公司);50 g/L NaOC1液(天津市科密歐化學制劑有限公司);50 g/L鹽酸(山東三方化工集團有限公司);碳素墨水(上海精細文化用品有限公司);750、950 mL/L乙醇(德洲安捷高科消毒制品有限公司);無水乙醇(萊陽市康德化工有限公司);水楊酸甲酯(天津市科密歐化學制劑有限公司)。

1.2 方法

1.2.1 離體牙的選擇

分別于山東大學口腔醫(yī)院口腔外科門診、山東勝利油田中心醫(yī)院口腔科、山東濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院口腔外科門診、山東大學齊魯醫(yī)院口腔外科門診，收集離體上頜第二恒磨牙118個。所有牙齒均牙根發(fā)育完全、根尖完整，牙冠完整無齲、無缺損，或有齲及缺損但未累及髓室底，無充填體，無牙髓治療史。

1.2.2 牙根類型觀察

刮除牙齒表面的結石和牙周組織，放入質量分數為40 mL/L的甲醛液中固定和消毒后，觀察牙根形態(tài)。牙根類型分為3根分離根及融合兩類。融合根再參照唐道鶴［1］的分類方法分為4類:第Ⅰ類，腭側根與近中頰根完全融合;第Ⅱ類，腭側根與遠中頰根完全融合;第Ⅲ類，近中頰根與遠中頰根完全融合;第Ⅳ類腭側根和近中頰根、遠中頰根同時完全融合。

1.2.3 根管系統(tǒng)觀察和分類

1.2.3.1 透明標本制備

用金剛砂磨片以釉牙骨質界為基準去除所有牙冠部牙體組織，使根管口完整暴露，分別放入50 g/L次氯酸鈉液中浸泡48 h，流水沖洗4 h，室溫干燥;用胰島素注射器深入根管將碳素墨水加壓注入根管系統(tǒng);然后將離體牙放于50 g/L鹽酸液中脫礦，每天更換鹽酸液以維持有效濃度;7 d后取出離體牙，流水沖洗24 h，室溫干燥后，依次放入750、950 mL/L、無水乙醇中各12 h進行梯度脫水;最后將每個標本裝在盛有水楊酸甲酯的玻璃瓶中進行透明處理并密封保存。

1.2.3.2 根管形態(tài)觀察及分類

118個牙中共有近頰根109個(108個3根牙及1個Ⅱ類融合根牙的近頰根)、腭根113個(108個3根牙及5個Ⅲ類融合根牙的腭根);遠頰根108個;Ⅱ類融合根1個;Ⅲ類融合根5個;Ⅳ類融合根4個。分別按Vertucci［2］的根管形態(tài)分類法進行分型，共分為8種類型。Ⅰ型:1個根管，從1個根管口一直到根尖(1－1型);Ⅱ型:2個根管，在近根尖處合為1個根管(2－1型);Ⅲ型:1個根管，在根中部分為2個根管，在近根尖部又合為1個根管(1－2－1型);Ⅳ型:2個分開的根管從根管口一直到根尖(2－2型);Ⅴ型:1個根管在根尖1/3處分為2個根管且分別開口于根尖(1－2型);Ⅵ型:2個分開的根管在根中部合為1個根管，在近根尖部又分為2個根管且分別開口于根尖(2－1－2型);Ⅶ型:1個根管于根中部分為2個根管后，再合成1個根管，于根尖處又分為2個根管(1－2－1－2型);Ⅷ型:1～3個根管離開髓室，中途形成3個根管，3個根管或其中的2個根管可先合成1個根管，以1～3個根尖孔開口于根尖(3－3型)。

2 結果

2.1 牙根類型

118個上頜第二恒磨牙中牙根類型以3根分離者為主，占91.53%;牙根融合者共10例，發(fā)生率為8.47%，其中近中頰根與遠中頰根融合者5例，腭側根與遠中頰根融合者1例，腭側根與近中頰根、遠中頰根同時完全融合者4例(表1，圖1～4)。

表1 上頜第二恒磨牙牙根類型及融合根分類

2.2 根管形態(tài)及分類

在非融合的分離根中，108個遠頰根均為Ⅰ型(1－1)根管;113個腭根除1例為Ⅳ型(2－2)根管外均為Ⅰ型根管;109個近頰根管中Ⅰ型根管49個，發(fā)生率為44.95%，雙根管及多根管共60個，發(fā)生率為55.05%，其中MB2的發(fā)生率達51.38%;融合根中，以Ⅳ型根管最多(60%)，其次為Ⅷ型根管(30%)(表2～3，圖5～10)。

圖1 上頜第二恒磨牙的3根分離根

圖2 Ⅱ類融合根(腭側根和近中頰根完全融合)

圖3 Ⅲ類融合根(近中頰根和遠中頰根完全融合)

圖4 Ⅳ類融合根(腭側根和近、遠中頰根同時完全融合)

圖5 上頜第二恒磨牙近頰根Ⅱ型(2－1)根管

圖6 上頜第二恒磨牙近頰根Ⅳ型(2－2)根管

圖7 上頜第二恒磨牙近頰根Ⅵ型(2－1－2)根管

圖8 上頜第二恒磨牙近頰根Ⅴ型(1－2)根管

圖9 上頜第二恒磨牙近頰根Ⅷ型(3－3)根管

圖10 腭根Ⅴ型(1－2)根管

表2 上頜第二恒磨牙各非融合根根管類型

表3 上頜第二恒磨牙融合根根管類型

3 討論

上頜第二恒磨牙的牙根具有多樣性，其融合根的發(fā)生率為4.76 ～18%［3－5］。本實驗以在山東地區(qū)收集的離體上頜第二恒磨牙為對象，觀察其牙根及根管形態(tài)，結果顯示，本地區(qū)118個上頜第二恒磨牙中牙根形態(tài)以3根分離非融合形態(tài)為主占總數的91.53%，融合根的發(fā)生率僅為8.47%，且未見腭側根與近中頰根融合的牙例，與其他相關報道不盡相同［3－5］，可能與地區(qū)、種族、樣本的選擇不同有關。

透明牙法因其能直觀、立體、全面地顯示根管系統(tǒng)，在研究髓腔解剖根管形態(tài)以及兩者的關系中被廣泛采用［1－2，6－8］。本實驗應用透明牙標本法對上頜第二恒磨牙根管系統(tǒng)進行觀察，結果顯示，在非融合的分離根中，遠中頰根全部為I型(1－1)根管;腭側根99.11%為 I型根管;而近中頰根僅44.95%為I型，其他為Ⅳ型(2－2)和Ⅱ型(2－1)，分別占34.86%和 15.60%，少數為 V 型(1－2)、Ⅵ型(2－1－2)Ⅷ型(3－3)，即雙根管及多根管的發(fā)生率為55.05%，其中 MB2的發(fā)生率為51.38%。在融合根中主要為Ⅳ型根管，占60%，其次為 Ⅷ 型，占30%，與唐道鶴［4］的報道一致。上頜第二恒磨牙離體牙的研究中，近中頰根雙根管(MB2)的發(fā)現率為 18% ～ 53.89%［1，3，6－10］，本實驗中為 51.38%;而臨床上 MB2的檢出率為11.53% ～57.4%［11－16］。以上研究表明 MB2 的發(fā)生率較高，如果對MB2的存在及解剖特點缺乏足夠的認識和了解，則會忽略對MB2的尋找和發(fā)現，從而造成根管的遺漏，導致治療失敗。

臨床工作中，對Ⅰ型根管的治療相對容易;在Ⅱ型根管和Ⅳ型根管的治療中MB2的尋找與定位是關鍵，MB2根管往往細小，加之近中壁牙本質的阻礙使視野欠佳，髓石、根管鈣化、狹窄和彎曲又使操作不便都會給治療帶來較大難度。Ⅳ型根管是兩個獨立的根管，只要在治療中能夠準確定位到MB2根管口，治療相對容易。Ⅱ型根管在根管預備時，器械常在根管融合處遇到阻力，且融合處角度越大，也會給預備及充填帶來困難。在本實驗中同時發(fā)現有Ⅵ(2－1－2)型根管1例，Ⅴ(1－2)型及Ⅷ(3－3)型根管各2例，雖然發(fā)生率較低，但在臨床工作中也會因易造成根管遺漏而導致治療失敗。另外還發(fā)現1例腭根為Ⅴ型(1－2)根管，國內外學者也多有腭根雙根管的報道［17－21］，提示在根管治療中，要充分意識到腭根根管變異的可能性，應仔細探查，避免遺漏。

牙根形態(tài)復雜，根管變異性大給上頜第二恒磨牙根管治療帶來了較大困難，雖然隨著根管治療技術的不斷進步與完善，如鎳鈦機用擴孔銼、熱牙膠技術、超聲波根管預備系統(tǒng)、根管顯微鏡的使用等可一定程度上解決這些問題，但對復雜結構的根管系統(tǒng)應如何更好的預備和充填則仍需進一步探討和不斷完善。

［1］唐道鶴，龍人瑞.第一、二磨牙分離根根管系統(tǒng)形態(tài)學研究［J］.九江醫(yī)學，1999，14(1):4 －7.

［2］Vertucci FJ，Gainesville FL.Root canal anatomy of the human permanent teeth［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol，1984，58(5):589－599.

［3］吳友農，岳保力.1 769個恒牙根管系統(tǒng)的形態(tài)學研究［J］.實用口腔醫(yī)學雜志，1995，11(2):98－101.

［4］唐道鶴，龍人瑞.第二磨牙融合根根管系統(tǒng)形態(tài)學研究［J］.九江醫(yī)學，1998，13(4):193 －196.

［5］張海波，杜昌連.上頜第二磨牙牙根形態(tài)的觀察與統(tǒng)計［J］.臨床口腔醫(yī)學雜志，2007，23(6):347－348.

［6］Weng XL，Yu SH，Zhao SL，et al.Root canal morphology of permanent maxillary teeth in the Han nationality in Chinese Guanzhong area:a new modified root canal staining technique［J］.J Endod，2009，35(5):651－656.

［7］Pecora JD，Woelfel JB，Sousa Neto MD，et al.Morphologic study of the maxillary molars partⅡ:internal anatomy［J］.Braz Dent J，1992，3:53 －57.

［8］顧永春，皮昕.3803個恒牙根管的解剖形態(tài)研究［J］.臨床口腔醫(yī)學雜志，2003，19(5):276 －277.

［9］張成飛，段成鋼，丁瑞宇，等.中國人群上頜磨牙近中頰根根管形態(tài)研究［J］.現代口腔醫(yī)學雜志，2003，17(1):29－30.

［10］高燕，凌均棨，安少鋒.上頜磨牙近中頰根根管截面形態(tài)的研究［J］.牙體牙髓牙周病學雜志，2006，16(9):505－507.

［11］Stropko JJ.Canal morphology of maxillary molars.Clinical observation of canal configuration［J］.J Endod，1999，25(6):446－450.

［12］Wolcott J，Ishley D，Kennedy W，et al.A 5 year clinical investigation of second mesiobuccal canals in endodontically treated and retreated maxillary molars［J］.J Endod，2005，31(4):262－264.

［13］王衛(wèi)真.上頜磨牙近中頰根的尋找和擴通［J］.上?？谇会t(yī)學，2004，13(5):455－456.

［14］梁廣智，范兵.上頜第二磨牙近中頰根MB2根管的臨床研究［J］.現代口腔醫(yī)學雜志，2005，19(1):38 －40.

［15］徐瓊，谷海晶，凌均棨.上頜磨牙近頰第二根管的定位與治療［J］.實用口腔醫(yī)學雜志，2008，24(3):406－409.

［16］凌均棨，高燕，韋曦，等.根管顯微鏡在定位上頜磨牙近頰根第二根管中的作用［J］.中華老年口腔醫(yī)學雜志，2004，2(1):11－13.

［17］池學謙，張成飛，陳惠珍.上頜第二磨牙腭側雙根管1例［J］.實用口腔醫(yī)學雜志，2006，22(1):125.

［18］李淑娟，鄭游，楊冬茹.上頜第二磨牙腭側雙根管1例［J］.現代口腔醫(yī)學雜志，2003，17(3):217.

［19］陳濤，王捍國，艾林，等.上頜第二磨牙五根管1例［J］.牙體牙髓牙周病學雜志，2006，16(7):366.

［20］Ulusoy OI.Endodontic treatment of a maxillary second molar with 2 palatal roots:a case report［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2007，104(4):e95 －97.

［21］Almeida－Gomes F，Maniglia－Ferreira C，Santos RA，et al.Two palatal root canals in a maxillary second molar［J］.Aust Endod J，2007，33:82 －83.