劉華 毛建生 何雪云 陳永明

ERCP術(shù)后胰腺炎(Post-ERCP Pancreatitis，PEP)是內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography，ERCP)較多見的并發(fā)癥，其定義是ERCP術(shù)后患者有持續(xù)24 h以上的胰性腹痛，同時伴有血淀粉酶超過正常水平3倍以上[1]。目前ERCP已在我國各級醫(yī)院廣泛開展，雖然其技術(shù)一直在進(jìn)步和成熟，可是PEP的發(fā)病并未明顯減少。因此，如何有效預(yù)防其發(fā)生，成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)界一個重要的課題。筆者采用中藥大柴胡湯灌腸預(yù)防PEP，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年12月-2012年3月筆者所在醫(yī)院行ERCP術(shù)的患者70例。入選標(biāo)準(zhǔn)為：年齡大于18周歲擬行ERCP術(shù)的患者；志愿接受本試驗并簽署知情同意書者；男女不限。排除標(biāo)準(zhǔn)為：1年內(nèi)曾有急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作者。70例患者隨機分為常規(guī)組35例和預(yù)防組35例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 常規(guī)組：予以常規(guī)處理，術(shù)前6 h、術(shù)后24 h內(nèi)禁食禁水；術(shù)前15 min分別肌注哌替啶50 mg、丁溴東莨菪堿10 mg、地西泮10 mg；術(shù)后常規(guī)予以鼻膽管引流，應(yīng)用頭孢三代抗生素，維持水、電解質(zhì)平衡等。預(yù)防組：在上述常規(guī)處理的基礎(chǔ)上，ERCP術(shù)前2 h，術(shù)后1、8、20 h分別予以大柴胡湯150 ml保留灌腸。大柴胡湯：柴胡15 g，黃芩9 g，白芍9 g，法半夏9 g，枳實9 g，大黃6 g，由本院制劑室代煎。

1.3 觀察指標(biāo) 檢測兩組患者ERCP術(shù)前和術(shù)后3、12、24 h血清IL-6、IL-8、淀粉酶水平，并觀察有無腹痛、嘔吐、發(fā)熱等癥狀及腹部體征，必要時作B超及CT檢查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計。計量資料以(±s)表示，采用t 檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PEP發(fā)生情況 預(yù)防組1例(2.9%)，常規(guī)組8例(22.9%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.0124)。

2.2 ERCP術(shù)前兩組IL-6、IL-8均無明顯差異，而術(shù)后預(yù)防組均顯著低于常規(guī)組。兩組ERCP術(shù)前、術(shù)后3、12、24 h血清IL-6、IL-8變化見表2、3。

表2 兩組患者血清IL-6變化(±s) pg/ml

表2 兩組患者血清IL-6變化(±s) pg/ml

組別 ERCP術(shù)前 ERCP術(shù)后3 h ERCP術(shù)后12 h ERCP術(shù)后24 h預(yù)防組 15.8±2.1 62.5±12.8 105.2±9.6 82.6±4.5常規(guī)組 14.9±3.1 75.2±13.2 111.9±9.7 85.3±4.9 P值 0.1596 0.0001 0.005 0.0191

表3 兩組患者血清IL-8變化(±s) ng/ml

表3 兩組患者血清IL-8變化(±s) ng/ml

組別 ERCP術(shù)前 ERCP術(shù)后3 h ERCP術(shù)后12 h ERCP術(shù)后24 h預(yù)防組 332.1±15.9 650.7±18.5 135.4±8.6 92.4±5.3常規(guī)組 325.6±12.6 663.5±15.3 143.5.8±7.9 95.5±6.5 P值 0.0623 0.0024 0.005 0.0322

3 討論

目前PEP的發(fā)病機制尚未完全明確，可能與多種因素有關(guān)，包括機械、化學(xué)、細(xì)胞因子等多方面的原因。ERCP操作可導(dǎo)致機械性損傷，從而引起Oddi括約肌收縮，胰液排出障礙，導(dǎo)致酶原顆粒在腺泡細(xì)胞內(nèi)積聚，隨后與溶酶體在大的腺泡內(nèi)融合，從而引起腺泡內(nèi)未成熟胰蛋白酶激活，使胰腺自體消化。上述過程最終引起炎癥因子的瀑布效應(yīng)，導(dǎo)致胰腺內(nèi)單核吞噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞浸潤，形成對胰腺組織的第二次打擊，加重胰腺損傷、壞死[2]。而白細(xì)胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)、白細(xì)胞介素-8(Interleukin-8，IL-8)是PEP時主要的促炎癥細(xì)胞因子[3]。

大柴胡湯原載于《金匱要略》：“按之心下滿痛者，此為實也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯?！贝蟛窈鷾委熂毙砸认傺庄熜Т_切，已得到眾多醫(yī)家的肯定[4-7]。方中黃芩清濕熱，柴胡疏肝利膽，大黃、枳實瀉熱散結(jié)，芍藥緩急止痛，與大黃相配，可治腹中實痛；法半夏辛開苦降，開痞散結(jié)，有助清化濕熱，且可降逆止嘔；現(xiàn)代藥理研究表明，柴胡、大黃、黃芩均具有廣譜消炎作用，大黃還能促進(jìn)胰液排泄；白芍、枳實對急性炎癥均有抑制作用。中藥保留灌腸是在張仲景首創(chuàng)的蜜煎導(dǎo)法的基礎(chǔ)上發(fā)展和完善而來的。中藥保留灌腸能避免口服中藥刺激胰酶的分泌，并且不受胃液對藥物的破壞及肝首過效應(yīng)的影響。直腸有豐富的靜脈，淋巴組織發(fā)達(dá)，藥物可直接被腸黏膜吸收，有類似靜脈給藥的效果。綜上所述，采用大柴胡湯保留灌腸預(yù)防PEP是一種安全有效的方法，其可能機制是抑制了IL-6、IL-8的產(chǎn)生。

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