楊日輝 黃 品 趙紅煒 黃文東 俞建國

（廣東省佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院，廣東 佛山 528251）

疼痛是一種與組織損傷或潛在的損傷相關(guān)的不愉快的主觀感覺和情感體驗，手術(shù)后疼痛是令人恐慌且最常見的疼痛之一。超前鎮(zhèn)痛是指脊髓發(fā)生疼痛傳遞之前就采取有效的鎮(zhèn)痛治療，防止中樞敏化發(fā)生，從而減輕傷害后疼痛[1]。酮咯酸氨丁三醇是一種非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，可通過抑制外周環(huán)氧化酶活性來減少前列腺素合成，從而降低外周痛覺神經(jīng)對內(nèi)源性致痛因子的反應(yīng)，抑制外周神經(jīng)敏化，達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。本研究旨在探討酮咯酸氨丁三醇超前鎮(zhèn)痛用于婦科腹腔鏡手術(shù)中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASAⅠ～Ⅱ級擇期行婦科腹腔鏡手術(shù)患者，其中子宮肌瘤剔除術(shù)7例，卵巢囊腫剔除術(shù)9例，卵巢畸胎瘤切除術(shù)6例，異位妊娠行輸卵管切開取胚或輸卵管切除術(shù)38例。年齡18～42歲，體質(zhì)量50～67kg。將所有患者隨機分為治療組、對照組各30人。排除標(biāo)準(zhǔn)：阿司匹林過敏者，有胃潰瘍病史者，凝血功能有異常者，肝、腎功能不全患者，慢性疼痛患者或有濫用鎮(zhèn)痛藥者。兩組年齡、體質(zhì)量等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

所有患者術(shù)前禁食8h，無術(shù)前用藥，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測ECG、NIBP、SpO2，建立靜脈通道滴注乳酸林格氏液。麻醉誘導(dǎo)前給予阿托品0.5mg或東莨菪堿0.3mg靜脈注射，順序給予咪唑安定0.03mg/kg、芬太尼3μg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg、丙泊酚1.5～2.5mg/kg靜脈快速麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管，術(shù)中機控通氣，間斷給予維庫溴銨維持肌松，靜脈泵注丙泊酚4～6mg/（kg?h）、瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg?min）、吸入異氟醚1%～2%維持麻醉；術(shù)中常規(guī)監(jiān)測PETCO2，調(diào)節(jié)潮氣量、呼吸頻率維持PETCO2在30～45mmHg，術(shù)畢恢復(fù)自主呼吸后拮抗肌松藥，分鐘通氣量滿意、保護(hù)反射恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管，清醒、定向力良好后送回病房。治療組在手術(shù)切皮開始前15min靜脈推注酮咯酸氨丁三醇（山東新時代藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）30mg（用生理鹽水稀釋至5mL，推注時間＞20s）；對照組靜脈推注生理鹽水5mL。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后1、2、4、6、12、24h視覺模擬評分（VAS）評價疼痛程度，0分為無痛，10分為最痛；同時記錄惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS11.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05時有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療組在術(shù)后1、2、4、6、12、24h視覺模擬評分（VAS）均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。兩組患者均未發(fā)生惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)，治療組和對照組分別有4例、3例訴輕度胃部不適，但無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者術(shù)后各時間點疼痛視覺模擬評分（VAS）比較

3 討 論

急性創(chuàng)傷或手術(shù)后，外周傷害性感受器被激活，形成中樞敏化和外周敏化，可產(chǎn)生不同程度的軀體疼痛和內(nèi)臟疼痛。超前鎮(zhèn)痛是指在脊髓發(fā)生疼痛傳遞之前就采取有效的鎮(zhèn)痛治療，防止手術(shù)引起的損傷刺激向中樞傳遞及神經(jīng)中樞敏化，從而達(dá)到減輕術(shù)后疼痛的目的[1]。

研究表明手術(shù)創(chuàng)傷或機體受損會釋放緩激肽、組胺、前列腺素及5-羥色胺等物質(zhì)。前列腺素本身的致痛作用不強，但可增強組胺、5-HT、緩激肽等致痛物質(zhì)的作用，引起痛覺過敏，其致炎作用又比組胺強10倍，可增加致炎物質(zhì)對血管的通透性的影響[2]。非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）可通過阻斷花生四稀酸的環(huán)氧化酶代謝途徑，抑制前列腺素的合成而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，并減輕炎癥反應(yīng)。酮咯酸氨丁三醇屬于異丁芬類非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，在人體內(nèi)轉(zhuǎn)換為酮咯酸發(fā)揮療效，具有鎮(zhèn)痛作用強，抗炎作用稍弱、無循環(huán)及呼吸抑制等特點。靜注酮咯酸氨丁三醇后30min內(nèi)開始產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，1～2h后達(dá)到最大鎮(zhèn)痛效果，止痛作用持續(xù)時間4～6h。動物實驗報道，酮咯酸氨丁三醇比其他非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛作用更強，為阿司匹林的180～350倍[3]，其鎮(zhèn)痛效價為嗎啡的1/7.5，作用時間更長。與阿片類鎮(zhèn)痛藥比較，酮咯酸氨丁三醇無激活內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)的釋放或者直接作用于阿片受體的作用，因而無成癮性、依賴性、呼吸抑制等不良反應(yīng)[4]。

婦科腹腔鏡手術(shù)相對傳統(tǒng)的開放手術(shù)創(chuàng)傷較小，但術(shù)后疼痛除了創(chuàng)傷引起的疼痛外，更主要的為內(nèi)臟性疼痛，如輸卵管手術(shù)后有盆腔痙攣性疼痛，而肩部疼痛不適多與膈肌受牽扯刺激有關(guān)，術(shù)后24h內(nèi)有80%患者有頸肩部疼痛。腹腔殘余二氧化碳會加重術(shù)后疼痛[1]1367。本研究結(jié)果顯示，治療組術(shù)后各時段VAS評分均明顯低于對照組（P＜0.05），說明應(yīng)用酮咯酸氨丁三醇超前鎮(zhèn)痛對婦科腹腔鏡手術(shù)有良好的鎮(zhèn)痛效果，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

但是，酮咯酸氨丁三醇和其他非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥一樣，禁用于有消化道潰瘍或消化道出血病史的患者以及有出血傾向、止血不完全和高危的出血患者；對阿司匹林或其他非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥過敏的患者禁用；有腎功能損害者禁用；心、肝功能不全者慎用。

綜上所述，酮咯酸氨丁三醇超前鎮(zhèn)痛用于婦科腹腔鏡手術(shù)有良好的鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)少，值得推廣，但要掌握好酮咯酸氨丁三醇的應(yīng)用禁忌證。

[1] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：2564-2574.

[2] 鄭書芬,葛葉盈,徐云,等.酮咯酸氨丁三醇用于脊柱融合術(shù)超前鎮(zhèn)痛中的效果[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué),2011,23(1)：100-101.

[3] 白念岳,程智剛,郭曲練,等.酮咯酸氨丁三醇與鹽酸曲馬多用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果比較[J].中國醫(yī)師雜志,2007,9(9)：1270-1280.

[4] Alexander R,EI-Moalemh E,Can TJ.Comparison of the morphinesparing effects of diclofenac sodium and ketorolac tromethamine after major orthoopedie surgery[J].J Clin Anesthesia,2002,14(5)：187-192.