沈中元 鄒制理 方忠軍

（河南省光山縣人民醫(yī)院放射科，河南 信陽 465450）

心源性肺水腫見于各種原因引起的左心功能不全，是臨床常見病，肺水腫時肺部病變形態(tài)多種多樣，其X線表現(xiàn)有時與肺部原發(fā)性病變不易區(qū)分，為了提高對本病的認識，我們收集2006年3月至2011年5月間，本院診治53例左心衰竭引起肺水腫患者的臨床影像資料進行分析，探討其X線診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男性35例，女性18例，年齡在33～81歲，平均59歲。本組呼吸道癥狀主要為咳嗽、咳痰，部分咳白色或粉紅色泡沫痰，勞力性呼吸困難或端坐呼吸，肺部聽診可聞及干性啰音、哮鳴音或濕性啰音。本組已明確診斷的心臟疾病有，心肌病6例，高血壓心臟病9例，風濕性心臟瓣膜病18例，病毒性心肌炎6例，冠心病13例，先天性心臟病1例。

1.2 方法

本組病例均經(jīng)過胸部X線攝影檢查，有12例短期內(nèi)進行過胸部X線復查，回顧性分析53例心源性肺水腫患者胸部X線表現(xiàn)特點。

2 結(jié) 果

2.1 胸腔積液

單側(cè)積液6例（11.3%），雙側(cè)積液39例（69.8%）。胸腔少量積液時表現(xiàn)肋膈角變淺變鈍，積液量多時胸腔下部均勻致密，肋膈角完全消失。

2.2 心臟外形改變

53例均可見心影增大，心胸比率≥0.5，左心房增大明顯12例（22.6%），左心室增大明顯15例（28.3%），左心房左心室同時增大22例（40.2%），全心增大8例（15.1%）。

2.3 肺部X線表現(xiàn)

2.3.1 肺淤血改變共9例（17%），表現(xiàn)為兩上肺靜脈分支增粗，呈鹿角狀改變（圖A），兩下肺野血管紋理變細，肺門陰影增大，輪廓模糊。

2.3.2 間質(zhì)性肺水腫共32例（61%），表現(xiàn)為兩肺門增大，肺血管紋理增粗，邊緣不銳利而顯示模糊，肺野透亮度減低（圖B）。部分可顯示出支氣管“袖口征”，表現(xiàn)為支氣管環(huán)形陰影壁的厚度增加，邊緣模糊。小葉間隔水腫增厚，出現(xiàn)kerley氏A線和B線，以B線最常見。A線位于兩肺中上野，水平走形的直線狀或稍呈弧形線狀影，長約2～4cm，厚約0.1cm。B線位于兩下肺野外帶，以肋隔角區(qū)常見，短而直，不超過2cm，與胸膜粘連并與其垂直。

2.3.3 肺泡性肺水腫共12例（22%），大部分表現(xiàn)為兩肺中內(nèi)帶大片狀陰影，對稱性分布，向外逐漸變淡，在肺野外圍一般保持清晰，即“蝶翼征”（圖C）。少數(shù)表現(xiàn)為大小不等、密度不一的斑片狀影，邊緣模糊，分布不對稱，以兩肺中內(nèi)帶多見。

圖A：兩上肺靜脈呈鹿角狀，右下肺見片狀影；左心房明顯增大。圖B：兩肺紋理增多，肺門增大，邊緣模糊；左心房增大。圖C：兩側(cè)肺野中內(nèi)帶呈蝶翼狀改變。

3 討 論

3.1 心源性肺水腫常見于高血壓性心臟病、風濕性心臟瓣膜病、冠心病等引起左心功能不全，造成肺靜脈回流受阻，引起肺靜脈壓力升高，肺毛細血管通透性發(fā)生改變，血管內(nèi)的液體便可外滲到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)[1]，引起間質(zhì)性肺水腫和肺泡性肺水腫。肺靜脈高壓早期，表現(xiàn)為兩上肺靜脈分支擴張，上肺血管的直徑等于或大于下肺血管。肺水腫時支氣管壁和周圍結(jié)締組織內(nèi)有液體積存，使支氣管環(huán)形陰影壁的厚度增加，而表現(xiàn)出支氣管“袖口征”，多見于上葉前段支氣管。小葉間隔水腫增厚，而出現(xiàn)間隔線，以kerley氏B線最常見，在間質(zhì)性肺水腫階段，最主要的X線征象是肺血管紋理模糊和間隔線的出現(xiàn)，常合并心影擴大[2]。此時患者不一定出現(xiàn)呼吸困難或濕性啰音等臨床表現(xiàn)，因此，X線對左心衰竭的發(fā)現(xiàn)?？稍缬谂R床，臨床意義重大。肺間質(zhì)性水腫進一步外溢進入肺泡形成肺實質(zhì)水腫，即肺泡性肺水腫，表現(xiàn)為斑片狀、大片狀陰影，大片狀融合影可波及多個肺段?！暗碚鳌睘榉伍T周圍的大片狀影，是肺泡性肺水腫的典型X線表現(xiàn)，少數(shù)斑片狀影呈彌漫性分布，病變廣泛分布于肺野內(nèi)、中、外帶。由于液體重力因素的影響[3]，肺部X線陰影下肺野比上肺野多，內(nèi)側(cè)比外側(cè)多，后部比前部多。急性肺水腫的肺部X線表現(xiàn)常隨病情發(fā)展迅速出現(xiàn)，而經(jīng)積極治療，病情好轉(zhuǎn)后，亦會迅速消失[3]。心源性肺水腫除肺部改變外，均可見不同程度的心臟外形增大，肺水腫嚴重時常合并少量胸腔積液，多為雙側(cè)性。

3.2 鑒別診斷

3.2.1 肺炎

患者常有發(fā)熱，白細胞升高，而肺水腫患者咳粉紅色泡沫痰、心悸、呼吸困難或端坐呼吸。肺炎X線表現(xiàn)按肺葉肺段分布的片狀影，極少兩側(cè)對稱分布，動態(tài)觀察肺部陰影變化較慢，心臟大小正常。而肺泡性肺水腫多以肺門為中心呈“蝶翼狀”改變，兩肺對稱性分布，動態(tài)觀察變化快，肺水腫多合并肺間質(zhì)改變，表現(xiàn)肺血管紋理模糊，肺野透亮度減低，常有間隔線出現(xiàn)，心影常增大。

3.2.2 癌性淋巴管炎

患者常有惡性腫瘤病史，肺部改變一般沒有肺水腫分布廣泛，X線表現(xiàn)網(wǎng)狀和多發(fā)細小結(jié)節(jié)影，心臟大小正常，CT顯示小葉間隔增厚呈串珠狀改變，肺門淋巴結(jié)腫大，病變發(fā)展較慢。而間質(zhì)性肺水腫，患者常有心衰或二尖瓣病變，心影顯示增大，肺內(nèi)一般無結(jié)節(jié)，CT顯示小葉間隔增厚，邊緣光滑[4]，肺門淋巴結(jié)不大。

[1] 白人駒.醫(yī)學影像診斷學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：295-297.

[2] 徐凱.X線診斷左心衰竭肺水腫的價值[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,20(13)：1645-1646.

[3] 鄧偉吾.肺水腫X線診斷的基礎與臨床思考[J].診斷學理論與實踐,2010,9(2)：104-105

[4] 董依蓮.肺水腫的影像學鑒別診斷[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2010,6(6)：117-119.