石源 徐佳寧 張俊峰 趙海 趙紅杰

三級(jí)聯(lián)動(dòng)急救網(wǎng)絡(luò)在農(nóng)村腦出血患者急診救治中的意義

石源 徐佳寧 張俊峰 趙海 趙紅杰

目的觀察三級(jí)聯(lián)動(dòng)急救網(wǎng)絡(luò)在農(nóng)村腦出血患者急救中的實(shí)用性及有效性。方法2010年正式啟動(dòng)在現(xiàn)有三級(jí)醫(yī)療基礎(chǔ)之上建立三級(jí)聯(lián)動(dòng)急救流程，選用2009、2010及2011年農(nóng)村腦出血急診住院患者作為研究對(duì)象，根據(jù)病情危重程度分為危重患者，比較各組患者住院天數(shù)、住院費(fèi)用及危重患者搶救成功率。結(jié)果與2009組患者相比，2010、2011患者住院費(fèi)用均明顯降低(P＜0.05);危重患者搶救成功率均得到顯著改善(P＜0.05);但住院天數(shù)未見(jiàn)明顯變化(P＞0.05)。結(jié)論三級(jí)急救網(wǎng)絡(luò)執(zhí)行極大推進(jìn)農(nóng)村急救的進(jìn)步，該網(wǎng)絡(luò)實(shí)用有效。

三級(jí)聯(lián)動(dòng)急救網(wǎng)絡(luò);腦出血;診療規(guī)范;農(nóng)村急救

腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。高血壓是腦出血最常見(jiàn)原因。腦出血發(fā)病率近年來(lái)有增高趨勢(shì)，腦出血的病死率為38%～43%。由于我國(guó)的心腦血管疾病等慢性病防治工作體系建立比晚，在這一方面的整體防治工作水平與發(fā)達(dá)國(guó)家相，比仍有很大差距［1］。腦出血病情一般較危重，早期診斷和對(duì)病情的快速而準(zhǔn)確的判斷與患者預(yù)后密切相關(guān)。隨著農(nóng)村生活水平的提高，農(nóng)村腦出血患者逐漸增加，然而由于各方面原因農(nóng)村腦出血患者往往喪失早期最佳治療時(shí)間。因此，建立一種農(nóng)村急救網(wǎng)絡(luò)對(duì)改善農(nóng)村腦出血患者預(yù)后及降低治療費(fèi)用具有重要意義。研究證明社區(qū)是急救服務(wù)的重點(diǎn)地區(qū)，以社區(qū)為中心開展急救醫(yī)療服務(wù)可以縮短呼叫反應(yīng)時(shí)間，提高急救效率，加強(qiáng)農(nóng)村急救醫(yī)療體系的建設(shè)是我們的當(dāng)務(wù)之急［2-4］。本研究在江蘇省江陰市范圍內(nèi)，聯(lián)合祝塘、馬鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其下屬村衛(wèi)生工作室，成立示范區(qū)，在制定并推廣農(nóng)村急診救治適宜技術(shù)基礎(chǔ)上，建立三級(jí)聯(lián)動(dòng)急救網(wǎng)絡(luò)，2010年正式啟動(dòng)。通過(guò)比較三級(jí)聯(lián)動(dòng)急救網(wǎng)絡(luò)對(duì)農(nóng)村腦出血患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用及危重患者搶救成功率影響，探討其對(duì)農(nóng)村腦出血患者急診救治中的意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及入選條件2011、2010及2009年江陰市祝塘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及馬鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心經(jīng)120或急診收治入院腦出血患者病例，診斷標(biāo)準(zhǔn)為患者出現(xiàn)嘔吐、早期意識(shí)水平下降和血壓突然升高，伴或不伴有突發(fā)性局灶性神經(jīng)功能缺損，頭顱CT提示腦出血。其中危重患者標(biāo)準(zhǔn):深昏迷、雙側(cè)瞳孔散大在6 h以上，呼吸不規(guī)則，有心、肺、腎功能不全，血腫累及腦干及高齡患者。排除標(biāo)準(zhǔn):妊娠、年齡小于18歲、不可復(fù)蘇的臨終狀態(tài)或預(yù)測(cè)24小時(shí)內(nèi)死亡，家屬放棄積極治療的患者。

1.2 制訂適宜農(nóng)村的危急重癥診療規(guī)范根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)及國(guó)外權(quán)威機(jī)構(gòu)所發(fā)布危急重癥相關(guān)診療指南，結(jié)合我縣級(jí)市鄉(xiāng)鎮(zhèn)具體衛(wèi)生服務(wù)體系現(xiàn)狀，制訂適宜農(nóng)村衛(wèi)生室及鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)用的相應(yīng)危急重癥診療規(guī)范，并定期對(duì)鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生服務(wù)中心及農(nóng)村衛(wèi)生室按規(guī)范進(jìn)行相關(guān)診療方案及各項(xiàng)救治技能培訓(xùn)，構(gòu)架農(nóng)村危急重癥三級(jí)聯(lián)動(dòng)急救的有效平臺(tái)。

1.3 建立村民健康信息電子檔案鑒于農(nóng)村居民文化水平參差不齊，病史往往不能詳訴，耽誤急診救治時(shí)間。在農(nóng)村健康體檢普查基礎(chǔ)上，建立村民健康信息電子檔案，構(gòu)架電子健康信息迅速查詢平臺(tái)，與我市農(nóng)村合作醫(yī)療保障體系相結(jié)合，人手一張醫(yī)療保障卡，村民健康信息，既往病史及用藥情況保存于農(nóng)村醫(yī)療保障卡中，一旦發(fā)生危及生命的突發(fā)事件急診入院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員，通過(guò)迅速查詢醫(yī)療保障卡即可了解病史，評(píng)估病情，為搶救生命爭(zhēng)取時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 2009、2010及2011三組患者年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見(jiàn)表1)。

表1 三組患者一般臨床資料比較±s)

表1 三組患者一般臨床資料比較±s)

年份例數(shù)年齡(歲x±s)性別APACHEⅡ評(píng)分(分x±s)＞0.05＞0.05＞0.052011975.89±9.705/421.01±9.5320101370.62±8.105/819.13±8.5120092173.67±8.9615/620.05±10.67 P值

2.2 與2009年患者相比，2011、2010患者住院費(fèi)用明顯下降，危重患者搶救成功率顯著提高，但患者住院天數(shù)無(wú)顯著變化(見(jiàn)表2及表3)。

表2 三組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較±s)

表2 三組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較±s)

年份住院時(shí)間(天)住院費(fèi)用(元) 201110.11±3.862086.63±1161.29201010.23±7.622124.85±1360.9520099.76±8.604695.06±3955.80 P值＞0.05＜0.05

表3 三組危重患者預(yù)后比較±s)

表3 三組危重患者預(yù)后比較±s)

年份危重患者(例) 28天死亡(例)危重患者搶救成功率(%)＜0.0520119189201013285200921767 P值

3 討論

腦出血是急診科常見(jiàn)的急重癥，發(fā)病急，病情進(jìn)展快。快速有效的綜合治療成為腦出血治療的有效手段和影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。然而目前我市農(nóng)村急救體系相對(duì)欠缺，推進(jìn)急救服務(wù)體系由城市向農(nóng)村地區(qū)的延伸，進(jìn)一步改善農(nóng)村急救系統(tǒng)對(duì)農(nóng)村高血壓患者治療具有重要意義。

三級(jí)聯(lián)動(dòng)急救網(wǎng)絡(luò)降低農(nóng)村腦出血患者住院費(fèi)用。本研究實(shí)施后，通過(guò)農(nóng)村居民健康信息電子檔案與我市農(nóng)村合作醫(yī)療體系結(jié)合，醫(yī)療信息保存于醫(yī)療保障卡中，急診就診時(shí)，通過(guò)查詢醫(yī)療保障卡就可了解患者全部既往病史。同時(shí)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)及國(guó)外所發(fā)布危急重癥相關(guān)診療指南，結(jié)合我縣級(jí)市鄉(xiāng)鎮(zhèn)具體衛(wèi)生服務(wù)體系現(xiàn)狀，制訂適宜農(nóng)村衛(wèi)生室及鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)用的相應(yīng)危急重癥診療規(guī)范，并定期對(duì)鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生服務(wù)中心及農(nóng)村衛(wèi)生室按規(guī)范進(jìn)行相關(guān)診療方案及各項(xiàng)救治技能培訓(xùn)。本研究發(fā)現(xiàn)在2010年三級(jí)聯(lián)動(dòng)急救網(wǎng)絡(luò)實(shí)施之后，腦出血患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用明顯降低。提示該網(wǎng)絡(luò)體系實(shí)用、有效，農(nóng)村急救水平明顯提高，在為農(nóng)村人口的生命健康提供強(qiáng)有力的保障的同時(shí)亦減輕農(nóng)村居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而強(qiáng)有力的促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定及經(jīng)濟(jì)發(fā)展。

三級(jí)聯(lián)動(dòng)急救網(wǎng)絡(luò)可以提高農(nóng)村腦出血危重患者搶救成功率。本研究首次以規(guī)范農(nóng)村急救為目的，該項(xiàng)目實(shí)施兩年來(lái)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)農(nóng)村急診患者能夠做到及時(shí)處理，合理分流，分級(jí)診治。由于對(duì)基層醫(yī)生規(guī)范的培訓(xùn)，基層醫(yī)生能正確識(shí)別危重患者，危重患者得到早期正確搶救及治療。本研究發(fā)現(xiàn)在2010年實(shí)施三級(jí)聯(lián)動(dòng)急救系統(tǒng)后，早期、正確的治療使危重患者搶救成功率得到明顯改善。可見(jiàn)，對(duì)于農(nóng)村腦出血危重患者，三級(jí)聯(lián)動(dòng)急救網(wǎng)絡(luò)可以改善患者預(yù)后。

總之，三級(jí)聯(lián)動(dòng)急救網(wǎng)絡(luò)對(duì)我國(guó)農(nóng)村腦出血患者急救模式的一種嘗試，在一定程度上極大推進(jìn)農(nóng)村急救的規(guī)范和進(jìn)步，可以改善患者預(yù)后。

［1］吳江，賈建平，崔麗英.神經(jīng)病學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2005:170．

［2］劉全，湯彥.社區(qū)急救在院前急救醫(yī)療服務(wù)中的重要作用.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2005，12:995-997．

［3］楊萍芬.論城市院外急救網(wǎng)絡(luò)社區(qū)化.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2001，10:63-64．

［4］李得溪，張俊晶，譚福勇.我國(guó)院前急救中存在的一些問(wèn)題及對(duì)策.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2008，05:353-354．

［5］張祥建范振增張麗英.腦出血診療指南.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2004，7(18):1319-1320．

［5］王文娟，劉艷芳，趙性泉.腦出血治療指南中國(guó)卒中，2006，12: 888-899．

214400江陰市人民醫(yī)院急診科

1.4 建立三級(jí)聯(lián)動(dòng)急救流程第一級(jí):村衛(wèi)生室與120系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)，接到急救電話后，出動(dòng)急救車并通知村衛(wèi)生室對(duì)病情給予初步評(píng)估及初步處理;第二級(jí):患者在專業(yè)救護(hù)人員陪同下，由配備有心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣裝置及搶救設(shè)備的救護(hù)車送鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生服務(wù)中心急診;第三級(jí):鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生服務(wù)中心做相應(yīng)急救后根據(jù)病情、患者生命體征及潛在危險(xiǎn)性對(duì)患者發(fā)生生命危險(xiǎn)的可能性進(jìn)行初步評(píng)估。對(duì)于清醒伴小血腫(直徑＜3 cm或出血量＜20 ml)及小量出血(＜10 ml)或較小的神經(jīng)缺損者行保守治療。即包括一般治療(如保持呼吸道通常、控制性降低、降低頭顱溫度、控制繼發(fā)性癲癇、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等)和特殊治療(降低顱內(nèi)壓及防止繼續(xù)出血)。而對(duì)于丘腦或基底核區(qū)血腫量＞30 ml，內(nèi)科保守治療不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，病情逐漸加重，或出現(xiàn)腦疝先兆低度危險(xiǎn)性，小腦出血血腫直徑＞3 cm，或小腦半球出血量在20 ml以上，神經(jīng)功能惡化、腦干壓迫和梗阻性腦積水的患者，盡可能快地手術(shù)清除血腫或腦室引流或去骨瓣減壓術(shù)等。GCS評(píng)分＜4的患者，手術(shù)效果差，不能改善臨床結(jié)，因此行保守治療［5，6］。對(duì)于危重患者，在專業(yè)救護(hù)人員陪同下，送江陰市人民醫(yī)院急診，途中發(fā)生惡性心律失常、腦疝、休克等嚴(yán)重威脅生命事件患者在當(dāng)?shù)劓?zhèn)級(jí)衛(wèi)生服務(wù)中心給予就地?fù)尵?，同時(shí)電話匯報(bào)上級(jí)醫(yī)院，江陰市人民醫(yī)院給予電話指導(dǎo)或派專家趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)搶救，待病情穩(wěn)定后送上級(jí)醫(yī)院搶救治療。2010年正式實(shí)施三級(jí)聯(lián)動(dòng)治療方案。

1.5 記錄患者年齡、性別、入組時(shí)APACHEⅡ評(píng)分、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、28天預(yù)后等基礎(chǔ)資料，根據(jù)患者是否符合危重癥患者標(biāo)準(zhǔn)納入危重組，并統(tǒng)計(jì)危重患者搶救成功率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)和方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。