仇雪艷 袁瑛

真菌性角膜潰瘍多由角膜外傷所致，尤其是植物性外傷后感染，致盲率較高，近年，隨著皮質(zhì)類(lèi)固醇、免疫抑制劑以及光譜抗生素等的普遍應(yīng)用，真菌性角膜潰瘍的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，感染程度日趨嚴(yán)重。本院對(duì)部分真菌性角膜潰瘍患者施行碘酊灼燒聯(lián)合藥物治療，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為我院眼科收治的26例真菌性角膜潰瘍患者，均單眼發(fā)病，21例有植物性外傷史，發(fā)病30 d之內(nèi)就診，經(jīng)角膜刮片和真菌培養(yǎng)確認(rèn)為真菌性角膜潰瘍。觀察組行碘酊聯(lián)合藥物治療，男11例，女5例，年齡17～61歲，平均41.2歲;觀察組行單純藥物治療，男7例，女3例，年齡19～59，平均年齡43.4。臨床分型［1］:根據(jù)病變程度，輕度 3例，角膜潰瘍面積3 mm2以?xún)?nèi)，深度小于1/3角膜厚度，角膜部分水腫，無(wú)前房積膿，虹膜可見(jiàn);中度11例，角膜潰瘍面積3-6 mm2，深度1/3-2/3角膜厚度，角膜較大范圍水腫，前房積膿(+～+++)，可見(jiàn)大部分虹膜;重度2例，潰瘍面積6 mm2以上，深度大于2/3角膜厚度，角膜混濁水腫，前房積膿嚴(yán)重(+++)，虹膜窺探不清。實(shí)驗(yàn)室檢查:26例患者9例刮片可見(jiàn)真菌菌絲，8例真菌培養(yǎng)陽(yáng)性(鐮刀菌13例，念珠菌2例，曲霉菌4例);兩組患者在性別、年齡、臨床分型等方面具有可比性。

1.2 治療方法 ①碘酊灼燒:以1%奧布卡因表面麻醉，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼后清創(chuàng)，無(wú)菌生理鹽水沖洗潰瘍面3～5次，15#無(wú)菌圓刀片刮除角膜潰瘍面分泌物，清創(chuàng)盡量徹底;潰瘍面以無(wú)菌棉簽涂擦5%碘酊消毒液，反復(fù)3～6次后以無(wú)菌生理鹽水沖洗干凈;碘酊灼傷保持3～7 d/次，燒灼只限于潰瘍面而不能觸及正常角膜組織，角膜表面存留水液也可使藥液彌散，傷及正常角膜，恢復(fù)期角膜潰瘍或已形成癱痕者，停止灼燒;每次清創(chuàng)和灼傷根據(jù)潰瘍面情況適度調(diào)整，必要時(shí)可用熒光染色，顯示病灶部位，以防過(guò)度清創(chuàng)或灼燒造成的角膜穿孔。②藥物治療:潰瘍處涂貝復(fù)舒眼用凝膠，遮眼6 h后打開(kāi);那他霉素滴眼液滴眼，2 h/次;0.2%氟康唑注射液靜脈滴注，1 d/次;1%阿托品眼藥水，12 h/次;口服復(fù)合維生素B、維生素AD。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 有效率和治愈時(shí)間判斷療效，有效率［2］:①治愈:疼痛消失，潰瘍愈合，熒光素染色陰性，前房積膿消失，視力提高。②好轉(zhuǎn):疼痛減輕，潰瘍部分愈合，前房積膿減少或消失，熒光素染色陰性或陽(yáng)性，視力無(wú)變化或有提高。③無(wú)效:癥狀改善不明顯，角膜潰瘍無(wú)變化或擴(kuò)大，前房持續(xù)積膿或發(fā)生并發(fā)癥;治愈和好轉(zhuǎn)為有效。不良反應(yīng):肝、腎毒性，異物感、流淚、眼痛等副作用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS16.0分析數(shù)據(jù)，率的比較用χ2檢驗(yàn)，時(shí)間以表示，行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 有效率 以有效率、治愈時(shí)間、不良反應(yīng)比較療效，見(jiàn)表1，觀察組有效率87.5%，對(duì)照組60%，χ2檢驗(yàn)觀察組療效顯著高于對(duì)照組。

表1 兩組療效的比較(例，%)

2.2 治愈時(shí)間 觀察組治愈時(shí)間(17±19)d，經(jīng)t檢驗(yàn)，顯著低于對(duì)照組(33±18)d。

2.3 不良反應(yīng) 患者均無(wú)肝、腎毒性，觀察組患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的異物感、疼痛和流淚等副反應(yīng)，給予止痛藥后可緩解或消失。

3 討論

可引發(fā)真菌性角膜炎的菌種達(dá)70余種，其中，只有少數(shù)為常見(jiàn)致病菌，我國(guó)角膜炎致病真菌菌種的調(diào)查報(bào)告顯示，角膜致病集中于絲狀菌，其中鐮刀菌是真菌性角膜潰瘍的主要致病菌［3］，與本研究病例真菌培養(yǎng)結(jié)果相符。

感染早期，真菌主要分布在角膜表層，藥物與真菌的接觸面大，治療效果較好，中晚期，真菌沿角膜板層水平蔓延，且可垂直穿通角膜板層向前向后擴(kuò)展，進(jìn)入中深基質(zhì)層，藥物難以滲透入角膜內(nèi)，療效不佳。針對(duì)真菌在角膜內(nèi)的生長(zhǎng)特點(diǎn)，碘酊灼傷有兩方面的優(yōu)勢(shì):①清創(chuàng)加速角膜上皮愈合:文獻(xiàn)報(bào)道［4］，角膜潰瘍患者，由于局部炎癥反應(yīng)劇烈，瞼緣充血明顯，瞼板腺瞼脂分泌明顯較常人旺盛。分泌物累積于角膜易形成硬物摩擦角膜上皮，不利于角膜修復(fù)。本研究中行清創(chuàng)灼傷的患者角膜愈合明顯縮短，說(shuō)明施潰瘍面清潔對(duì)控制炎癥惡化，提升角膜自行修復(fù)有良好作用。②灼傷深入徹底殺菌:燒灼角膜潰瘍，一方面使表面壞死細(xì)胞脫落，刺激正常細(xì)胞再生，改善新陳代謝與血液循環(huán)，促進(jìn)角膜潰瘍愈合。另一方面5%碘酊是一種強(qiáng)殺菌劑，穿透力強(qiáng)，彌補(bǔ)了常規(guī)抗真菌藥物不能透過(guò)角質(zhì)層的缺陷，可滲入組織深層，破壞菌絲，殺死潰瘍處微生物。

綜上所述，合理的碘酊灼傷輔助藥物治療真菌性角膜潰瘍療效顯著，安全可控。

［1］ 古世成.真菌性角膜潰瘍21例臨床分析．醫(yī)護(hù)論壇，2011，18(21):233．

［2］ 王清秀，張來(lái)霞，郎豐君.Natacyn點(diǎn)眼聯(lián)合碘酊燒灼治療真菌性角膜潰瘍的觀察與護(hù)理．護(hù)士進(jìn)修雜，2011，26(10):908-909．

［3］ 孫士營(yíng)，劉夢(mèng)陽(yáng)，史偉云，等.眼部真菌感染菌種分布特征．中國(guó)真菌學(xué)雜志，2007，2(6):324-328．

［4］ 張玉明，王芳芳，何艷，等.局部清潔聯(lián)合那他霉素治療真菌性角膜潰瘍15例療效觀察．海南醫(yī)學(xué)，2010，21(24):54-56．