蔣邦好 梁偉雄 謝志榮

腹股溝疝是普外科最常見的疾病，手術方法多達200多種，但尚無任何一種方法能完全防止疝復發(fā)，每年行腹股疝修補術的患者數(shù)量巨大，所以在臨床上復發(fā)疝仍時有發(fā)生。我院在2005年1月至2011年10月共收治療腹股溝復發(fā)疝53例，其中24例行開放式無張力修補術，29例行腹腔鏡疝修補術，回顧分析兩組患者的臨床資料，比較兩組患者的手術效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月至2011年10月，我院共收治療腹股溝復發(fā)疝53例，其中男50例，女3例，年齡26～83歲，平均58.2歲，首次手術至復發(fā)時間為14 d～23年，平均復發(fā)時間為65個月，有2例為復發(fā)疝術后再復發(fā)，3例合并對側(cè)原發(fā)腹股溝疝。首次修補手術方法:單純縫合修補35例，前入路無張力疝修補12例，腹腔鏡疝修補1例，開放TEP 2例，單純疝囊高位結(jié)扎術3例。合并與疝相關的慢性病:前列腺增生癥21例，慢性支氣管炎17例，慢性便秘11例。53例患者中24例實施了開放性無張力修補術，29例行腹腔鏡疝修補術，兩組患者的年齡、復發(fā)疝類型均無顯著差異。具體見表1。

1.2 手術方法 ①開放性無張力修補術:采取Lichtenstein平片修補法［1］，硬膜外麻或腰麻，于腹外斜肌腱膜深面分離出放置補片的腔隙，注意仔細解剖，保護好髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)，避免損傷睪丸動脈，上次手術放置補片則將之分離取出;打開疝囊后手指伸入腹腔探查，明確復發(fā)疝類型，合并馬鞍疝則予一并處理，游離疝囊至高位結(jié)扎，縫補腹橫筋膜缺損，選用美國戈爾片狀補片，以3-0聚丙烯縫線固定補片。

②腹腔鏡疝修補術:氣管插管全身麻醉，術前常規(guī)留置導尿管，行TAPP者，于臍上緣置入10 mm套管，兩側(cè)腹直肌外緣平臍處各置入5 mm套管，探查疝環(huán)口位置，還納疝內(nèi)容物，分離周圍粘連，如上次手術有網(wǎng)塞則予切除，于疝環(huán)口上方3 cm剪開腹膜，內(nèi)側(cè)至恥骨聯(lián)合，外側(cè)達髂前上棘上方，向外向后分離腹膜前間隙，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶及髂恥束，外下方至精索并使其腹壁化，將聚丙烯補片裁剪成10 cm×13 cm，經(jīng)臍孔置入，平鋪于腹膜前間隙，完全覆蓋內(nèi)環(huán)、直疝三角及股環(huán)，螺旋釘固定補片，注意避開死亡三角及疼痛三角。行IPOM的患者套管放置同TAPP，進入腹腔后先探查復發(fā)疝類型，分離術野區(qū)的粘連，初次疝修補用網(wǎng)塞者予切除，修整補片放置的基底，對于復發(fā)斜疝，還納疝內(nèi)容后用帶線針行內(nèi)環(huán)口荷包縫合，選用戈爾雙面補片，大小7 cm×10 cm，先用可吸收線將補片的中心與疝環(huán)的中心固定，再用螺旋釘及縫線將補片四周固定，內(nèi)側(cè)固定在恥骨聯(lián)合，注意避開腹壁下血管。合并有對側(cè)隱性疝者在腹腔鏡下一并處理。

1.3 術后處理及觀察指標 術后48 h常規(guī)應用抗生素預感染，切口區(qū)壓砂袋6 h，臥床休息。出院后第3個月復查1次，3年內(nèi)每半年隨訪1次。觀察指標為手術時間、術中副損傷、術后住院時間、術口感染、術后遠期疼痛(手術1個月后仍出現(xiàn)腹股溝區(qū)疼痛)、術后3年復發(fā)率等。

2 結(jié)果

開放無張力組能解剖出腹外斜肌深面的間隙并成功放置補片，術中有2例離斷損傷髂腹下神經(jīng)。腹腔鏡組手術均成功，無中轉(zhuǎn)開放手術，無神經(jīng)損傷，其中TAPP術21例，手術時間平均(75.2±8.3)min，IPOM術8例，手術時間平均(48.4±6.1)min。兩組手術時間無顯著差異，術后開放無張力組有較多患者需肌內(nèi)注射曲馬多止痛，并有4例出現(xiàn)遠期腹股溝區(qū)疼痛及不適感。具體情況見表2。

表1 兩組患者年齡及復發(fā)疝類型情況

表2 兩組術中、術后情況的對比

3 討論

隨著對腹股溝區(qū)解剖及腹股溝疝發(fā)病機理的深入認識，腹股溝疝的手術方法由傳統(tǒng)的張力性修補發(fā)展為應用人工補片材料的無張力修補術，Lichtenstein在1989年報道了1000例無張力疝修補術，復發(fā)率降至4%以下［1］，手術操作簡單，易于掌握和普及，很快在世界范圍內(nèi)推廣，并成為腹股溝斜疝和直疝治療的金標準。腹腔鏡疝修補術于1982年由Ger首先報道［2］，目前以腹腔鏡腹膜外補片修補術(TAPP)、全腹膜外腹股溝疝修補術(TEP)、腹腔內(nèi)補片修補術(IPOM)為代表，其在術后疼痛，術后恢復時間方面明顯優(yōu)于開放手術［3］。Lichtenstein術及腹腔鏡疝修補用于腹股溝復疝修補均有報道［4，5］，但將二者分析對比的研究在國內(nèi)鮮見報道。復發(fā)疝的患者因為初次手術使腹股溝管的解剖發(fā)生改變，愈合后形成瘢痕粘連，應用人工材料者粘連更為嚴重，而且許多患者為異地就醫(yī)，難以說明初次手術的方法，更增加了再次修補手術的難度。本研究通過對比分析開放無張力組及腹腔鏡組治療復發(fā)性腹股溝疝的效果，發(fā)現(xiàn)兩種方法手術時間無顯著差別，均為1個小時左右，但在術中副損傷、術后住院時間、術后鎮(zhèn)痛劑的應用及遠期疼痛等方面腹腔鏡組優(yōu)于開放無張力組。兩組患者隨訪3年均未發(fā)現(xiàn)復發(fā)，說明兩種手術方法療效都是可靠的。

歐洲疝學會的《成人腹股溝疝治療指南》指出，對于后入路修補術后的復發(fā)疝，推薦采用前入路修補;相反，前入路一般常規(guī)修補術后的復發(fā)疝，推薦腹腔鏡修補［6］。歐洲疝學會的主張充分體現(xiàn)了腹股溝疝個體化治療的原則，從我們的分析結(jié)果看，復發(fā)疝患者可以從該治療原則獲利。本組復發(fā)性腹股溝疝首次疝修補手術絕大多數(shù)為前入路手術，2007年6月以前我們主要采用開放式無張力修補術，這個時間段之后我們掌握了腹腔鏡疝修補技術，兩種方法均有采用，結(jié)果顯示腹腔鏡組療效優(yōu)于開放無張力組，其優(yōu)點體現(xiàn)在:①后入路解剖結(jié)構(gòu)清楚，避免前入路分離瘢痕粘連造成副損傷。②視野清晰，可以很容易發(fā)現(xiàn)合并的馬鞍疝或?qū)?cè)腹股溝疝。③術后舒適性較好，較少出現(xiàn)術區(qū)疼痛。

復發(fā)疝修補術后再復發(fā)率是相對較高的，Bisgaard T報道達8.8%［7］。我們的經(jīng)驗是，應用Lichtenstein平片修補術有兩個關鍵點，一是要修補腹橫筋膜缺損，二是需分離出足夠的空間展平補片，并將補片妥善固定于腹股溝韌帶、恥骨結(jié)節(jié)、聯(lián)合腱。腹腔鏡疝修補術治療復發(fā)疝必需由腹腔鏡操作較熟練的外科醫(yī)生完成，選用的補片需足夠大，我們采用10 cm×13 cm規(guī)格的補片，可以很好覆蓋恥骨肌孔，另外，補片的展平鋪放及固定也很重要，恥骨聯(lián)合及疝環(huán)口上方兩個點要妥善固定。

經(jīng)過對比分析兩種手術方法治療復發(fā)性腹股溝疝的效果，我們認為復發(fā)疝可以優(yōu)先考慮腹腔鏡疝修補術，對于多次修補后復發(fā)者，可采用腹膜內(nèi)修補術。

［1］Lichtenstein IL，Shulman AG，Amid PK，et al.The tension-free hernioplasty．Am J Surg，1989，157(2):188-193．

［2］Ger R.The management of certain abdominal herniae by intra-abdominal closure of the neck of the sac.Preliminarv communication．Ann R.Coll Surg Engl，1982，64(5):342-344．

［3］王巍，唐健雄.腹外疝治療中腔鏡技術的評價和幾點建議.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(7):582-583．

［4］李業(yè)華，張思宇，蘇國強.應用腹腔鏡技術診治復發(fā)性腹股溝疝．中華疝和腹壁外科雜志:電子版，2009，3(2):139-143．

［5］楊斌，賴東明，江志鵬，等.無張力修補術后腹股溝復發(fā)疝再手術的探討.中華疝和腹壁外科雜志:電子版，2010，4(4):364-367．

［6］Simons MP，Aufenacker T，Bay-Nielsen M.European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients.Hernia，2009，13:343-403．

［7］Bisgaard T，Bay-Nielsen M，Kehlet H.re-recurrence after operation for recurrent inguinal hernia.A nationwide 8-year follow-up study on the role of type of repair.Ann Surg，2008，247(4):707-711．