唐家彥 張勝 朱建萍 付四毛

睡眠癲癇電持續(xù)狀態(tài)并非一個(gè)獨(dú)立的癲癇綜合征，表現(xiàn)為睡眠中持續(xù)的癲性電活動(dòng)。少數(shù)患兒出現(xiàn)既有的語言功能倒退、認(rèn)知損傷、行為異常等表現(xiàn)［1］。口服抗癲癇藥物療效欠佳，甲基強(qiáng)的松龍對(duì)治療電持續(xù)狀態(tài)，改善患兒的預(yù)后效果明顯［2］。我們總結(jié)本院確診的31例ESES患兒臨床、腦電圖變化及隨訪資料。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料

200 9年6月至2011年8月我院診斷為ESES患兒31例。其中男13例，女18例;年齡1歲5個(gè)月至9歲11個(gè)月，平均6歲3個(gè)月。

2 方法

2.1 腦電圖檢測(cè)方法 31例患兒采用美國(guó)尼高利32通道錄像視頻腦電圖儀檢測(cè)，包括至少一個(gè)完整睡眠周期分析。

2.2 分析指標(biāo) 發(fā)病年齡、癲癇發(fā)作類型、神經(jīng)心理損傷情況、腦電圖特征等，隨訪的內(nèi)容主要為腦電圖、智能評(píng)定及兒童社會(huì)生活行為量表，AEDs血藥濃度。以癲癇發(fā)作、腦電圖結(jié)果及神經(jīng)行為改善情況為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。

2.3 腦電圖療效判定標(biāo)準(zhǔn)如下，完全控制:ESES現(xiàn)象消失，或僅有少量尖棘波散發(fā);顯效:癲癇性異常放電減少≥75%;有效:癲樣異常放電減少≥50%且＜75%;無效:NREM期癲樣異常放電減少＜50%。

2.4 ESES的診斷標(biāo)準(zhǔn):即非快動(dòng)眼睡眠期持續(xù)放電占整個(gè)NREM期85%以上。

3 結(jié)果

3.1 臨床表現(xiàn) ①發(fā)作形式本組27例有癲癇發(fā)作，均有睡眠中的局限運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，3例局限性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)。清醒期發(fā)作表現(xiàn)為不典型失神、局限運(yùn)動(dòng)性發(fā)作各8例，肌陣攣發(fā)作4例，全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作3例，局限運(yùn)動(dòng)性發(fā)作伴全身泛化5例。具有2種發(fā)作形式6例，3種發(fā)作形式1例。②癲癇綜合征:31例中23例歸屬于癲癇綜合征，landaur-Kleffner綜合征(LKS)2例。其失語分別出現(xiàn)在癲癇發(fā)作后2年和1年2月。兒童良性癲癇伴中央-顳區(qū)棘波(BECT)12例，智力倒退2例。癲癇伴慢波睡眠期持續(xù)棘慢波(CSWS)2例:其中1例隨訪出現(xiàn)注意力不集中。Lennox-Gastaut綜合征2例，額葉癲病3例。特發(fā)性枕葉癲癇5例，Rett綜合征1例，癥狀性癲癇4例。③智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況:13例患兒起病前智力運(yùn)動(dòng)水平正常，18例患兒起病后均有神經(jīng)心理損傷3例因神經(jīng)心理損傷明顯而就診，但臨床無發(fā)作，行腦電圖檢查明確ESES現(xiàn)象。

3.2 頭顱影像學(xué)檢查 大腦皮質(zhì)發(fā)育異常1例、腦萎縮、右側(cè)頂葉異常信號(hào)1例，腦葉軟化灶2例。余頭顱MRI(CT)未見明確異常。

3.3 EEG特征 慢波睡眠期放電指數(shù)達(dá)85%～85%以上。其中19例85～90%，12例＞90%。限局性放電18例:RolandiC區(qū)棘慢波發(fā)放14例，前顳區(qū)為主棘慢波發(fā)放2例;雙側(cè)額極、額區(qū)局限性棘慢波2例、全導(dǎo)放電4例;枕區(qū)或單側(cè)后顳區(qū)、枕區(qū)棘慢波發(fā)放7例。繼發(fā)雙側(cè)同步化者3例。(見圖1)。

圖1 慢波睡眠期放電指數(shù)達(dá)85%～85%以上

3.4 治療及隨訪 26例(83%)初以單藥VPA治療，其中5例完全控制發(fā)作;9例VPA合用氯硝基安定;7例單藥VPA治療效果欠佳的分別加用TMP(或)拉莫三嗪后有效;3例單藥選用OXC后，發(fā)作減少25%以上;5例發(fā)作無改善。13例AEDs治療無改善的患兒大劑量甲潑尼龍沖擊治療1～2個(gè)療程(1個(gè)療程為靜脈滴注甲潑尼龍20 mg/(kg·d)，連用3 d，之后口服潑尼松1.5～2.0 mg/(kg·d)，2周后行下一個(gè)療程)。5例在療程結(jié)束后發(fā)作控制，4例發(fā)作減少50%以上，1例發(fā)作略有減少。3例發(fā)作無改善。10例神經(jīng)心理損傷及運(yùn)動(dòng)倒退情況改善顯效，3例較治療前無變化。主要變化在脾氣暴躁、攻擊行為改善，注意力相對(duì)集中，多動(dòng)癥狀消失。

4 討論

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)發(fā)病年齡與病程相關(guān)，即首發(fā)年齡越小，則發(fā)作和EEG異常的持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，藥物及激素治療效果越差。我們有2例分別為1歲5個(gè)月，2歲患兒臨床及腦電圖檢查確診ESES，予腎上腺糖皮質(zhì)激素及AEDS治療仍有臨床發(fā)作。動(dòng)態(tài)觀察3年，進(jìn)一步跟蹤兒童智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育仍明顯落后于同齡兒童。腦電圖放電指數(shù)仍在80%，部分形成棘慢節(jié)律(見圖2)。

圖2 腦電圖放電指數(shù)仍在80%，部分形成棘慢節(jié)律

對(duì)于年齡＜3歲的癥狀性癲癇伴腦電提示為ESES患兒，需提高警惕，告知家屬預(yù)后存在不確定性，需加強(qiáng)隨訪。6例(19%)診斷為兒童特發(fā)性良性枕葉癲癇。均靜脈應(yīng)用甲潑尼龍沖擊治療，4/5癲癇發(fā)作改善顯效，1例改善有效。但神經(jīng)心理損傷及運(yùn)動(dòng)倒退情況無明顯好轉(zhuǎn)。1～12月復(fù)查EEG，少數(shù)患兒1例ESES現(xiàn)象有改善。隨訪所有患兒，其中1例7歲患兒間有臨床發(fā)作(1～2次/半年)，余均無臨床發(fā)作。提示特發(fā)性兒童枕葉癲癇雖然是一種兒童良性癲癇，若其腦電圖顯示ESES現(xiàn)象，抗癲癇藥物往往難以顯效，多數(shù)對(duì)皮質(zhì)激素反應(yīng)不良并伴有明顯的認(rèn)知及行為障礙。值得臨床警惕。

文獻(xiàn)報(bào)道［4-7］早使用激素治療可改善神經(jīng)行為。甲潑尼龍治療ESES現(xiàn)象的機(jī)制不明，本組13例患兒接受甲潑尼龍靜脈間斷沖擊并序貫潑尼松口服治療，總療程6個(gè)月。4例神經(jīng)心理損傷改善顯效，9例較治療前無改善或輕度好轉(zhuǎn)。主要改善為脾氣暴躁、攻擊行為減少，注意力相對(duì)集中，多動(dòng)癥狀消失。但對(duì)ESES改善療效不一。2例診斷LGS沖擊治療中EEG未恢復(fù)正常及發(fā)作控制，但患兒的精神行為均有改善，注意力相對(duì)集中。3例確診BECTS與沖擊治療，2/3例ESES消失，間有Rolandic區(qū)局限放電，1/3例放電指數(shù)減少70%左右，提示甲潑尼龍間斷沖擊治療對(duì)控制BECTS臨床發(fā)作非常顯著，從而改善腦電異常所導(dǎo)致的神經(jīng)心理功能損傷。但仍需大樣本，長(zhǎng)時(shí)間追蹤觀察。

總之，ESES這種特殊腦電現(xiàn)象不僅可以出現(xiàn)在多種癲癇性腦病及兒童良性癲綜合征，也可見于腦發(fā)育畸形、孤獨(dú)癥、繼發(fā)性腦損傷等疾患兒童。甲潑尼龍對(duì)改善BECTS合并ESES短期具有顯著療效，并可控制癲癇發(fā)作、改善認(rèn)知。但對(duì)特發(fā)性枕區(qū)癲癇伴ESES現(xiàn)象及年齡＜2歲癲癇患兒療效欠佳。臨床可嘗試換用新型抗癲癇藥單藥繼續(xù)對(duì)癥治療。

［1］Yan LiuX，WongV.Spectrum ofepileptic syndromeswith electrical sta-tus epileptics during sleep in children．PediatrNeurol，2000，22(5):371-379．

［2］Rating D.Treatment in typical and atypical rolandic epilepsy.Epileptic Disord，2000，2(s1):69-72．

［3］Nickels K，Wirrell E.Electrical status epilepticus in sleep．Semin PediatrNeurol，2008，15(2):50-60．

［4］金麗日，吳立文，高偉，等．兒童良性癲癇伴中央顳部局灶放電患者的臨床和腦電圖變遷特點(diǎn)．中華神經(jīng)科雜志，2002，35(2):86-88．

［5］張 雙，龐保東，李燕，等.睡眠中癲性電持續(xù)狀態(tài)兒童的神經(jīng)心理損傷．實(shí)用兒科臨床雜志，2008，23(3):218-219．

［6］楊少青廖衛(wèi)平等早發(fā)性和晚發(fā)性兒童良性枕葉癲癇的臨床特征和腦電圖改變.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2005，4(11):1130-1133．

［7］Sinclair DB，Snyder TJ.Corticosteroids for the treatment ofLandaukleffner syndrome and continuous spike-wave discharge during sleep．PediatrNeurol，2005，32(5):300-306．