莊旭心 魏敦燦 林燕 蔡德 毛東陽

臨床路徑(clinical pathway，Cp)是針對(duì)患者管理的無序狀況進(jìn)行的一種優(yōu)化、簡(jiǎn)化和增效的管理［1］。按照臨床路徑的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化流程，讓患者從入院到出院都按規(guī)定模式接受治療。此模式在國外得到成功體驗(yàn)，因此發(fā)展符合我國國情的臨床路徑合理使用有限的衛(wèi)生資源、提高效率、減少患者痛苦及降低患者醫(yī)療費(fèi)用是十分必要的。隨著國內(nèi)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在骨科治療中的日益普及，同時(shí)抗菌藥物治療和預(yù)防用藥也越來越普遍。本次對(duì)臨床路徑前后髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用分析，旨在了解臨床路徑的實(shí)施情況，為臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供信息和建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于2011年1～12月份我院骨科所收治的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者。共37例，其中未實(shí)行臨床路徑組20例，實(shí)施臨床路徑組17例。男16例，女21例，年齡22～80歲，60歲以上有24例(64.9%)。

1.2 方法 以制作藥歷形式對(duì)住院病歷進(jìn)行整理，統(tǒng)計(jì)分析，記錄患者姓名、性別、年齡、診斷、抗菌藥物選擇，使用時(shí)間及切口愈合情況等。以《新編藥物學(xué)》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《應(yīng)用抗菌藥物治療外科感染的指導(dǎo)意見》、《臨床路徑指導(dǎo)原則》制定抗菌藥物預(yù)防性用藥的合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)臨床路徑實(shí)施前后抗菌藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物預(yù)防性用藥情況

2.1.1 未實(shí)施臨床路徑組20例患者100%術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物，使用率前四位依次為:頭孢硫脒6例(22.20%)、美洛西林5例(18.50%)、頭孢地嗪3例(11.10%)、頭孢孟多3例(11.10%)等，術(shù)后100%使用抗菌藥物，術(shù)后抗菌藥物平均使用時(shí)間為7.05 d。實(shí)施臨床路徑組17例患者，術(shù)前預(yù)防使用抗菌藥物15例(88.23%)，以頭孢替安的使用率為最高，有10例(66.70%)，其次是頭孢曲松4例(25.00%)，頭孢他啶1例(6.25%)，術(shù)前未使用抗菌藥物有2例。術(shù)后使用抗菌藥物14例(82.40%)，其中頭孢替安8例(53.30%)、頭孢曲松4例(26.67%)，術(shù)后抗菌藥物平均使用天數(shù)為3.12 d。

2.2 抗菌藥物使用的時(shí)機(jī)

2.3 術(shù)后抗菌藥物使用療程 未實(shí)施臨床路徑組術(shù)后抗菌藥物平均使用時(shí)間為7.05 d，實(shí)施臨床路徑組術(shù)后抗菌藥物平均使用天數(shù)為3.12 d。

表1 臨床路徑實(shí)施前后抗菌藥物選擇時(shí)機(jī)對(duì)比(例)

2.4 抗菌藥物的換用情況 未實(shí)施臨床路徑組20例患者中有6例(30%)患者在圍手術(shù)其中更換抗菌藥物的使用，其中最多累計(jì)使用3種抗菌藥物。實(shí)施臨床路徑組17例患者僅1例(5.88%)在圍手術(shù)期中更換使用。

2.5 術(shù)后切口愈合情況 所有患者術(shù)后手術(shù)切口均為Ⅰ/甲愈合，兩組病例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)施臨床路徑組抗菌藥物使用時(shí)間短，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3 討論

3.1 預(yù)防性使用抗菌藥物的用藥指征 一般來說清潔手術(shù)通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在手術(shù)范圍大、時(shí)間長、手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者、異物植入手術(shù)、高齡或免疫缺陷者等高危人群才有用藥指征［2］。本次調(diào)查的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)雖然屬于清潔手術(shù)，但是患者年齡多在60歲以上，且屬于異物植入手術(shù)范疇，因此具備預(yù)防性使用抗菌藥物的用藥指征。本次調(diào)查中，未實(shí)施臨床路徑組100%預(yù)防性使用抗菌藥物，而實(shí)施臨床路徑組術(shù)前88.23%預(yù)防性使用抗菌藥物，此結(jié)果表明，通過臨床路徑規(guī)范后，我院骨科醫(yī)生在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物上更為嚴(yán)謹(jǐn)。

3.2 抗菌藥物的選擇 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)感染，病原以金黃色葡萄球菌為主，其次為表皮葡萄球菌、大腸桿菌及溶血鏈球菌等［3，4］。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物療效最佳的是頭孢菌素，優(yōu)點(diǎn)是抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)、毒性低、過敏反應(yīng)少等。本次調(diào)查中未實(shí)施臨床路徑組術(shù)前預(yù)防使用第一、二代頭孢菌素累計(jì)達(dá)50%，第三代頭孢菌素為25%，而實(shí)施臨床路徑組術(shù)前主要以第二代頭孢頭孢菌素預(yù)防用藥，達(dá)66.70%，第三代頭孢菌素使用率累計(jì)31.25%。結(jié)果提示，我院骨科選擇頭孢菌素做預(yù)防用藥基本合理，選擇第三代頭孢菌素的病例除頭孢曲松鈉半衰期較長比較合理外，其他存在選擇用藥起點(diǎn)偏高的現(xiàn)象，而兩組患者術(shù)后均以使用第一、二代頭孢菌素為主，在抗菌藥物使用上也基本合理。

3.3 抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī) 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》圍手術(shù)期抗菌藥物的使用時(shí)機(jī)為:清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，如果手術(shù)時(shí)間超過3 h，或失血量大(＞1500 ml)，可手術(shù)中給予第2劑［2］。本次調(diào)查的病例手術(shù)均未超過3 h，術(shù)中無追加使用抗菌藥物，未實(shí)施臨床路徑組均在術(shù)前0.5～2 h預(yù)防使用抗菌藥物，但實(shí)施臨床路徑組，則有3例術(shù)前2 h前就預(yù)防使用抗菌藥物，因此仍需加以嚴(yán)格規(guī)范。

3.4 抗菌藥物的聯(lián)用及更換 此次調(diào)查的病例，均沒有聯(lián)合使用抗菌藥物，但是在未實(shí)施臨床路徑組中有6例患者在住院期間換用2-3種抗菌藥物，實(shí)施臨床路徑組中僅有1例。頻繁換藥使細(xì)菌與抗菌藥物的接觸時(shí)間過短，達(dá)不到殺滅細(xì)菌的效果，易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，給治療造成困難［5］。未實(shí)施臨床路徑組中的6例僅有2例并發(fā)其他感染并做過藥敏試驗(yàn)，實(shí)施臨床路徑組的1例為并發(fā)肺部感染病例。其他屬于無指征換藥。

3.5 抗菌藥物應(yīng)用持續(xù)時(shí)間 遵照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，“人工關(guān)節(jié)置換術(shù)”，如若無并發(fā)感染者術(shù)后應(yīng)在96～120 h內(nèi)停藥［6］。本次調(diào)查中，未實(shí)施臨床路徑組術(shù)后抗菌藥物使用時(shí)間超過120 h達(dá)70%，實(shí)施臨床路徑組僅為23.5%，且均是高齡，糖尿病或并發(fā)肺部感染等。經(jīng)過臨床路徑控制后，抗菌藥物使用時(shí)間明顯縮短。

4 結(jié)論

目前我院臨床路徑的實(shí)施正處于起步階段，大多數(shù)臨床科室對(duì)于臨床路徑中圍術(shù)期抗菌藥物的選擇概念模糊。臨床藥師有必要積極參與到臨床路徑的推廣、方案設(shè)計(jì)、用藥品種選擇、臨床路徑的修正等各方面中。通過此次調(diào)查對(duì)比，實(shí)施臨床路徑后，我院骨科抗菌藥物的使用得到進(jìn)一步的規(guī)范，但仍然存在需要改善的地方［7］。

［1］ 曹洪，鄧宇，陳廖斌.臨床路徑在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用研究．中國中醫(yī)骨傷科雜志，2010，6(18):28-29．

［2］ 衛(wèi)生部．國家中醫(yī)藥管理局．總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則．衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號(hào)．

［3］ Glenny A，Song F.Antim icrobial prophy lax is in total hip replacement:a system atic review.Health TechnolAssess，1999，3(21):1-57．

［4］ Blom AW，TaylorAH，Pattison G，et al．Infection after total hip arthrop lasty.The A von experience.J Bone Joint Surg Br，2003，85(7):956-959．

［5］ 林嘉民，王曉賢，李中海.116例髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物分析．中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2009，9(10):747-748．

［6］ 衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司，三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)，衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2011〕148號(hào)．

［7］ 林佳民，黃南春.某院臨床路徑前后外科抗菌藥物應(yīng)用分析．中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2012，12(1):10-11．