董杰 蓋云

剖宮產(chǎn)術(shù)是妊娠達(dá)28周以上，剖腹切開子宮，取出胎兒的手術(shù)，是解決異常分娩和挽救胎兒的重要手段［1］。世界衛(wèi)生組織(WHO)在20世紀(jì)80年代即提出了把剖宮產(chǎn)率降到15%以下的目標(biāo)。

當(dāng)前國內(nèi)大部分城市醫(yī)院剖宮產(chǎn)率在40%以上，少數(shù)已超過60%，某些醫(yī)院已上升至70% 以上。我院2008～2011年共出生新生兒3428例，其中剖宮產(chǎn)率由2008年的43%逐年提高到2011年的71%，并有繼續(xù)提高的趨勢(shì)。如此高的剖宮產(chǎn)率嚴(yán)重違背了醫(yī)學(xué)科學(xué)和自然規(guī)律，這一關(guān)系到母嬰健康的問題已經(jīng)引起了社會(huì)各界的高度重視。

1 資料來源

利用本院2008～2011年“新生兒疾病篩查采血登記系統(tǒng)”對(duì)分娩方式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)如下列表:

表1 2008～2011年剖宮產(chǎn)率

2 高剖宮產(chǎn)率的原因

2.1 對(duì)產(chǎn)前教育和圍生保健的不重視，使孕產(chǎn)婦及其家屬不能充分知曉剖宮產(chǎn)的利弊。

2.2 合理的剖宮產(chǎn)指征也在不斷增加，如高危妊娠如先兆子癇、子癇、妊娠合并心臟病、糖尿病、腎病等，逐漸改用剖宮產(chǎn)來結(jié)束分娩，確實(shí)降低了孕產(chǎn)婦及圍生兒的病死率。以往使用的高、中位產(chǎn)鉗已基本被剖宮產(chǎn)術(shù)所代替，臀位分娩完全被剖宮產(chǎn)術(shù)所替代。

2.3 胎心監(jiān)護(hù)儀存在著“過度診斷”問題，單憑胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)的胎心異常而行剖宮產(chǎn)占到剖宮產(chǎn)率的10%左右。另外，經(jīng)B超診斷為“臍繞頸”、“羊水過少”者要求剖宮產(chǎn)的占到2%左右。

2.4 產(chǎn)婦普遍營養(yǎng)過剩，胎兒較大，目前8斤以上的巨大兒占20%，9斤甚至10斤都屢見不鮮，這導(dǎo)致頭盆不稱的發(fā)生率上升，難以順產(chǎn)。

2.5 年輕的產(chǎn)科醫(yī)師及助產(chǎn)士處理難產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)不足及陰道助產(chǎn)能力下降，把剖宮產(chǎn)術(shù)當(dāng)作處理一切困難情況的唯一“法寶”，也是剖宮產(chǎn)率增高的原因。

2.6 產(chǎn)科質(zhì)量控制體系并沒有有效地把剖宮產(chǎn)率作為產(chǎn)科質(zhì)量指標(biāo)，注重經(jīng)濟(jì)收入，客觀上引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員通過放寬手術(shù)指征爭取更多的經(jīng)濟(jì)收入。此外，專職助產(chǎn)人員嚴(yán)重缺編，對(duì)助產(chǎn)培訓(xùn)不重視，服務(wù)水平低下，也是孕婦選擇剖宮產(chǎn)的重要因素。

2.7 因孕婦對(duì)分娩的恐懼和對(duì)剖宮產(chǎn)缺乏正確認(rèn)識(shí)，對(duì)陰道分娩缺乏信心，怕產(chǎn)程長、難產(chǎn)，擔(dān)心產(chǎn)后陰道松弛影響性生活，或不能忍受宮縮痛而要求剖宮產(chǎn)，或怕試產(chǎn)后再剖宮產(chǎn)是“吃二遍苦，遭二茬罪”等，產(chǎn)婦無任何手術(shù)指征情況下，主動(dòng)要求剖宮產(chǎn)。

2.8 產(chǎn)婦及家屬強(qiáng)烈的優(yōu)生優(yōu)育愿望，不愿讓胎兒有絲毫圍生期缺氧及產(chǎn)傷的風(fēng)險(xiǎn)要求剖宮產(chǎn)。

2.9 因迷信而為孩子選定良辰吉日要求剖宮產(chǎn)。

2.10 高齡、高學(xué)歷初產(chǎn)婦增加，分娩可能存在潛在危險(xiǎn)而拒絕試產(chǎn)。

2.11 不孕癥患者日益增多，求助于“試管嬰兒”，因“珍貴兒”而行剖宮產(chǎn)者也隨之增多。

2.12 近幾年，獨(dú)生子女孕婦占主力軍，其消費(fèi)觀念、耐力、心理素質(zhì)較以前大有不同，拒絕試產(chǎn)。

2.13 醫(yī)生及助產(chǎn)士擔(dān)心如果拒絕家屬的剖宮產(chǎn)要求，一旦在陰道分娩過程中發(fā)生意外，便會(huì)引發(fā)醫(yī)療糾紛，不得已放寬剖宮產(chǎn)指征。

3 控制高剖宮產(chǎn)率的對(duì)策思考

3.1 嚴(yán)格實(shí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，如有難產(chǎn)跡象應(yīng)逐級(jí)匯報(bào)，由產(chǎn)科主任醫(yī)師判定是否需要剖宮產(chǎn)并制定促使孕婦順娩激勵(lì)機(jī)制，平產(chǎn)一例獎(jiǎng)勵(lì)一例。

3.2 提高產(chǎn)科人才的學(xué)歷層次、大幅增加助產(chǎn)人員的數(shù)量，確保自然分娩一對(duì)一陪護(hù)落到實(shí)處，有效解決待產(chǎn)婦在產(chǎn)房內(nèi)獨(dú)處時(shí)的憂慮和恐懼;另外各助產(chǎn)機(jī)構(gòu)每年必須進(jìn)行助產(chǎn)培訓(xùn)，提高待產(chǎn)管理和接生技術(shù)質(zhì)量［2］。

3.3 績效方案應(yīng)強(qiáng)調(diào)對(duì)終末質(zhì)量的考核，主要考核指標(biāo)應(yīng)包括:剖宮產(chǎn)率、孕產(chǎn)婦和嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦和嬰兒并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時(shí)間、平均分娩費(fèi)用及成本、醫(yī)療事故發(fā)生率、產(chǎn)科院內(nèi)感染率、床位利用率、客戶滿意度等。必須取消以經(jīng)濟(jì)收入為主的考核辦法，弱化員工的趨利性。

3.4 產(chǎn)痛是分娩過程中的生理現(xiàn)象，應(yīng)對(duì)產(chǎn)痛一方面要讓產(chǎn)婦了解分娩知識(shí)，做好心理準(zhǔn)備，另一方面要積極推廣分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)。要積極引入導(dǎo)樂全程陪伴分娩的產(chǎn)科服務(wù)模式?！皩?dǎo)樂”要由經(jīng)驗(yàn)豐富的有愛心、善溝通的產(chǎn)房老助產(chǎn)士、助產(chǎn)小組的組長和產(chǎn)科醫(yī)生但當(dāng)。其主要任務(wù)是對(duì)孕婦進(jìn)行生活護(hù)理，向產(chǎn)婦講解分娩的生理過程，為產(chǎn)婦進(jìn)行心理疏導(dǎo)，讓她對(duì)分娩樹立信心，幫助其消除顧慮及恐懼，降低對(duì)疼痛的敏感，使產(chǎn)力加強(qiáng)，有利于正常產(chǎn)程的進(jìn)展。

3.5 健康教育的方式可以多種多樣。電視、報(bào)刊、網(wǎng)絡(luò)以及婦幼保健機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都應(yīng)該大力宣傳自然分娩的優(yōu)越性，產(chǎn)科專業(yè)技術(shù)人員與孕婦面對(duì)面的宣教［3］。利用孕婦孕期檢查的機(jī)會(huì)預(yù)約時(shí)間，定期開設(shè)孕婦學(xué)校，使孕婦學(xué)習(xí)到了許多有益的知識(shí)，并且許多準(zhǔn)父母加強(qiáng)了與醫(yī)務(wù)人員的溝通，指導(dǎo)其每個(gè)孕期的飲食量及運(yùn)動(dòng)量，避免巨大兒出現(xiàn)。

總之，應(yīng)對(duì)剖宮產(chǎn)率的上升，是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要包括全社會(huì)、媒體、新聞與輿論支持，衛(wèi)生行政部門的正確指導(dǎo)和引導(dǎo)，孕產(chǎn)婦和家屬的理解和正確認(rèn)識(shí)，醫(yī)務(wù)人員不懈的努力和加強(qiáng)責(zé)任心，醫(yī)保制度的完善，相關(guān)法規(guī)的保障等各方面的共同努力，才能有效的控制剖宮產(chǎn)率，從而達(dá)到真正維護(hù)婦女健康的目的。

［1］ 劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué).第3版，2003:872．

［2］ 張鳳霞.控制區(qū)域性的剖宮產(chǎn)率的研究.中國婦幼保健，2008，7(23):885．

［3］ 黃醒華.剖宮產(chǎn)的現(xiàn)狀與展望.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16(5):259．