王樹(shù)勇 游會(huì)增 趙延翔

鼻內(nèi)鏡手術(shù)(ednoscopic sinus surgery，ESS)是治療慢性鼻-鼻竇炎(chronic sinusitis，CRS)的有效手段，我科自2007年2月至2011年2月對(duì)154例CRS患者施行了鼻內(nèi)鏡手術(shù)，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧我科2007年2月至2011年2月，門(mén)診隨訪(fǎng)≥12個(gè)月，在本科住院資料完整的行ESS的154例CRS患者，其中男性98例，女性56例;年齡17～71歲;病程1～10年。所有慢性鼻-鼻竇炎患者根據(jù)1997海口標(biāo)準(zhǔn)分型分期，其中Ⅰ型40例，Ⅱ型95例，Ⅲ型19例。其中合并AR患者47例。本組患者均無(wú)全身手術(shù)禁忌證。

1.2 治療方法 手術(shù)方法:保留鉤突組:鼻內(nèi)鏡下保留鉤突，直接開(kāi)放前篩，自前向后切除篩竇氣房，在切除病變的基礎(chǔ)上，保留正常黏膜。切除鉤突組:經(jīng)典Messerklinger術(shù)式。對(duì)于合并鼻中隔和中鼻甲、下鼻甲異常的患者術(shù)中同期手術(shù)。

術(shù)后用藥及隨訪(fǎng):治療組和對(duì)照組術(shù)后處理相同:抗生素靜脈用藥7 d，改口服羅紅霉素0.15 qd;生理鹽水500 ml沖洗鼻腔1次/d連用10 d，改用海水鼻腔護(hù)理器沖洗鼻腔;吉諾通0.3 tid;輔舒良噴鼻2噴bid。1個(gè)月內(nèi)鼻內(nèi)鏡下每周復(fù)查1次，2月內(nèi)每半月復(fù)查，以后酌情處理。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)和鼻內(nèi)鏡檢查計(jì)分(Lund-Kennedy評(píng)分、鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試-20(sino-nasal outcome test-20，SNOT-20)進(jìn)行術(shù)前術(shù)后療效評(píng)估。

1.3.1 視覺(jué)模擬評(píng)分VAS是一條長(zhǎng)約10 cm的標(biāo)有刻度的標(biāo)尺，兩端分別是0分端和10分端，0分端代表癥狀無(wú)痛苦，10分端代表癥狀極度痛苦。讓患者在標(biāo)尺上標(biāo)出能代表自己鼻炎癥狀痛苦程度的相應(yīng)位置。將刻有刻度的一面由患者根據(jù)疾病痛苦程度標(biāo)記位置，然后醫(yī)師根據(jù)標(biāo)記位置給出分?jǐn)?shù)，臨床治療前后使用同樣的方法即可得出較為客觀的分?jǐn)?shù)。

1.3.2 鼻內(nèi)鏡檢查計(jì)分 主要觀察:有無(wú)息肉、黏膜水腫、分泌物、瘢痕或粘連、結(jié)痂。兩側(cè)分別計(jì)分。無(wú)息肉0分，僅中鼻道息肉1分，超出中鼻道息肉2分;無(wú)黏膜水腫、瘢痕或粘連、結(jié)痂0分，輕微者1分，嚴(yán)重者2分;無(wú)鼻分泌物0分，清稀者1分，膿性或粘稠者2分。以最后一次計(jì)分作為療效評(píng)估的依據(jù)。

1.3.3 鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試-20是針對(duì)CRS的特異性QOL量表，此調(diào)查表有20個(gè)條目，突出5大問(wèn)題，歸入3個(gè)維度，分別為生理問(wèn)題、功能限制和情感結(jié)果。

調(diào)查表最后讓患者從中選出對(duì)自己而言最重要的5項(xiàng)。

1.3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，所有資料以±s表示，對(duì)兩組組間差異進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后視覺(jué)模擬評(píng)分情況 兩組患者經(jīng)手術(shù)治療后，術(shù)后一年視覺(jué)模擬評(píng)分均顯著較術(shù)前減低(均P＜0.05)，而且術(shù)后保留鉤突組與切除鉤突組比較，視覺(jué)模擬評(píng)分無(wú)顯著差異(P＞0.05)。說(shuō)明在治療CRS的近期療效方面比較來(lái)看兩種手術(shù)方式都是可行的。

2.2 兩組患者治療前后、鼻內(nèi)鏡檢查計(jì)分情況 兩組患者經(jīng)手術(shù)治療后，術(shù)后鼻內(nèi)鏡檢查計(jì)分均顯著較術(shù)前減低(均P＜0.05)，而且術(shù)后保留鉤突組與切除鉤突組比較，鼻內(nèi)鏡檢查計(jì)分無(wú)顯著差異(P＞0.05)。說(shuō)明在治療CRS的近期療效方面比較來(lái)看兩種手術(shù)方式都是可行的。

2.2 兩組患者生存質(zhì)量改善情況 兩組患者經(jīng)手術(shù)治療后，術(shù)后一年生理問(wèn)題計(jì)分、功能限制計(jì)分、情感結(jié)局計(jì)分均分別顯著低于術(shù)前(均P＜0.05)，而且術(shù)后保留鉤突組與切除鉤突組比較，術(shù)后生理問(wèn)題計(jì)分、功能限制計(jì)分、情感結(jié)局計(jì)分均無(wú)顯著差異(均P＞0.05)。說(shuō)明在治療CRS的近期療效方面比較來(lái)看兩種手術(shù)方式都是可行的。

表1 兩組患者治療前后視覺(jué)模擬評(píng)分、鼻內(nèi)鏡檢查計(jì)分情況(±s)

表1 兩組患者治療前后視覺(jué)模擬評(píng)分、鼻內(nèi)鏡檢查計(jì)分情況(±s)

注:與治療前比較，△P＜0.05;與切除鉤突手術(shù)組比較，★P＜0.05

視覺(jué)模擬評(píng)分 鼻內(nèi)鏡檢查計(jì)分組別 例數(shù) 治療前 治療后一年 治療前 治療后一年切除鉤突手術(shù)組 20 7.21±2.20 1.01±0.31△ 12.36±5.76 3.03±1.11△保留鉤突手術(shù)組 23 7.36±2.61 0.92±0.23△ 13.01±4.39﹟ 2.95±1.15△

表2 兩組患者治療前后各維度相關(guān)生存質(zhì)量改善比較(±s)

表2 兩組患者治療前后各維度相關(guān)生存質(zhì)量改善比較(±s)

注:與治療前比較，△P＜0.05;與切除鉤突手術(shù)組比較，★P＜0.05

生理問(wèn)題 功能限制 情感結(jié)局組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后切除鉤突手術(shù)組 20 6.98±2.67 1.04±0.40△ 4.28±1.36 1.15±0.33△ 4.96±2.01 0.81±0.23△保留鉤突手術(shù)組 23 7.09±2.91 1.13±0.39△ 4.09±1.17 0.98±0.39△ 5.166±2.31﹟ 0.90±0.18△

3 討論

3.1 QOL是指?jìng)€(gè)體在不同的文化背景和價(jià)值體系下，與個(gè)體目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心的事物有關(guān)的生存狀況體驗(yàn)［1］。SNOT-20是CRS特異性QOL測(cè)定量表之一，具有易于操作的特點(diǎn)，能夠反映治療干預(yù)后QOL變化的情況［2］。左可軍等報(bào)道漢化版SN OT-20量表的可行性、信度、效度和反應(yīng)度等性能指標(biāo)均通過(guò)考核［3］。鼻內(nèi)鏡檢查計(jì)分(Lund-Kennedy評(píng)分)是CRS診斷的重要依據(jù)。VAS量表能夠非常直觀地反映患者對(duì)疾病嚴(yán)重程度的總體判斷。因此，本研究采用中文版SNOT-20、VAS、Lund-Kennedy評(píng)分作為手術(shù)前后治療效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)，可為臨床采取針對(duì)性的措施提供理論依據(jù)。

3.2 本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于鉤突功能正常的CRS患者，在施行手術(shù)時(shí)，無(wú)論保留鉤突與否，對(duì)疾病的近期療效沒(méi)有影響，保留鉤突手術(shù)取得了與經(jīng)典FESS手術(shù)相同的效果，提示我們?cè)谑┬惺中g(shù)時(shí)，合理的處理鉤突是我們需要解決的問(wèn)題。

鉤突是竇口鼻道復(fù)合體的一個(gè)重要解剖結(jié)構(gòu)，在鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中有著重要的意義，經(jīng)典的Messerklinger術(shù)式首先切除鉤突以“保障上頜竇口的開(kāi)放”。有臨床資料證明，保留或再塑鉤突的內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)能夠獲得與經(jīng)典功能性?xún)?nèi)鏡鼻竇手術(shù)相同的近期治愈率，認(rèn)為經(jīng)典的Messerklinger術(shù)式仍不能夠充分達(dá)到結(jié)構(gòu)重建，并使鼻腔鼻竇功能完全恢復(fù)的理論構(gòu)想，其中，鼻竇的天然屏障-鉤突的切除是鼻竇病變?cè)侔l(fā)的原因之一［4］。

根據(jù)鼻腔氣流運(yùn)動(dòng)方式的特點(diǎn)，氣流進(jìn)入鼻腔后首先沖擊的是鉤突和中鼻甲，大部分氣流流經(jīng)中鼻甲下緣和鼻中隔經(jīng)總鼻道向鼻咽部呈拋物線(xiàn)型流動(dòng)，在鼻咽部扇形展開(kāi)［5］。鉤突切除后，上頜竇的天然屏障消失，如果上頜竇、篩竇、額竇、蝶竇全面開(kāi)放，全部竇腔暴露在氣流的直接沖擊之下，進(jìn)入鼻腔的含有各種致病物質(zhì)的氣流可能直接進(jìn)入各竇腔，產(chǎn)生相應(yīng)的病理效應(yīng)，同時(shí)，鼻竇開(kāi)放后鼻腔鼻竇壓力差可能減小或完全消失，氣流交換的方式也將發(fā)生改變［4］。研究表明，全鼻竇開(kāi)放手術(shù)后由于鼻腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)的變化，鼻腔氣流的速度、流量、壓強(qiáng)、跡線(xiàn)、和鼻竇的氣流量等參數(shù)發(fā)生了明顯的改變［6］。這種改變對(duì)鼻腔鼻竇的影響有待于進(jìn)一步研究。

時(shí)至今日，F(xiàn)ESS的基本概念沒(méi)有發(fā)生變更，即修正解剖結(jié)構(gòu)異常解剖，通暢鼻腔鼻竇引流，保留結(jié)構(gòu)與黏膜的手術(shù)原則沒(méi)有改變［7］。綜上所述，我們?cè)谑中g(shù)中保留正常的鉤突符合FESS手術(shù)的要求，保留鉤突未造成額竇、上頜竇引流障礙，未引發(fā)額竇、上頜竇炎癥，未對(duì)術(shù)腔造成不良影響，同時(shí)保留鉤突這一天然形成的鼻竇屏障，避免了因?yàn)殂^突的切除可能對(duì)鼻竇功能所造成的長(zhǎng)遠(yuǎn)影響，通過(guò)視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)和鼻內(nèi)鏡檢查計(jì)(Lund-Kennedy評(píng)分)、鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試-20(sino-nasal outcome test-20，SNOT-20)進(jìn)行術(shù)前術(shù)后療效評(píng)估，也證實(shí)了我們?cè)谑中g(shù)中保留正常的鉤突是合理的。

［1］Lee J Y Bowden DS Rubellavirus replication and links to eratogenicity.Clin Microbiol Rev，2000，13(4):571.

［2］林青梅，方積乾.鼻-鼻竇患者生存質(zhì)量常用測(cè)定表.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜，2007，42(1):70.

［3］左可軍，許庚，史劍波，等.慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉患者的 生存質(zhì)量調(diào)查.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41(10):748.

［4］許庚.保留或再塑鉤突的內(nèi)鏡鼻竇手術(shù).中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42:3-6.

［5］耳鼻咽喉科學(xué)編寫(xiě)組.鼻科學(xué).上海:人民衛(wèi)生出版社，1977:55-56.

［6］熊觀霞，黎建峰，詹杰民，等.流體力學(xué)方法測(cè)量全鼻竇開(kāi)放對(duì)鼻腔鼻竇氣流的影響.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44:911-917.

［7］許庚，史劍波.功能性?xún)?nèi)鏡鼻竇手術(shù)的核心技術(shù).中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44:529-531.