王樹勇 游會增 趙延翔

鼻內鏡手術(ednoscopic sinus surgery，ESS)是治療慢性鼻-鼻竇炎(chronic sinusitis，CRS)的有效手段，我科自2007年2月至2011年2月對154例CRS患者施行了鼻內鏡手術，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧我科2007年2月至2011年2月，門診隨訪≥12個月，在本科住院資料完整的行ESS的154例CRS患者，其中男性98例，女性56例;年齡17～71歲;病程1～10年。所有慢性鼻-鼻竇炎患者根據1997?？跇藴史中头制冢渲孝裥?0例，Ⅱ型95例，Ⅲ型19例。其中合并AR患者47例。本組患者均無全身手術禁忌證。

1.2 治療方法 手術方法:保留鉤突組:鼻內鏡下保留鉤突，直接開放前篩，自前向后切除篩竇氣房，在切除病變的基礎上，保留正常黏膜。切除鉤突組:經典Messerklinger術式。對于合并鼻中隔和中鼻甲、下鼻甲異常的患者術中同期手術。

術后用藥及隨訪:治療組和對照組術后處理相同:抗生素靜脈用藥7 d，改口服羅紅霉素0.15 qd;生理鹽水500 ml沖洗鼻腔1次/d連用10 d，改用海水鼻腔護理器沖洗鼻腔;吉諾通0.3 tid;輔舒良噴鼻2噴bid。1個月內鼻內鏡下每周復查1次，2月內每半月復查，以后酌情處理。

1.3 療效評定標準 采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)和鼻內鏡檢查計分(Lund-Kennedy評分、鼻腔鼻竇結局測試-20(sino-nasal outcome test-20，SNOT-20)進行術前術后療效評估。

1.3.1 視覺模擬評分VAS是一條長約10 cm的標有刻度的標尺，兩端分別是0分端和10分端，0分端代表癥狀無痛苦，10分端代表癥狀極度痛苦。讓患者在標尺上標出能代表自己鼻炎癥狀痛苦程度的相應位置。將刻有刻度的一面由患者根據疾病痛苦程度標記位置，然后醫(yī)師根據標記位置給出分數，臨床治療前后使用同樣的方法即可得出較為客觀的分數。

1.3.2 鼻內鏡檢查計分 主要觀察:有無息肉、黏膜水腫、分泌物、瘢痕或粘連、結痂。兩側分別計分。無息肉0分，僅中鼻道息肉1分，超出中鼻道息肉2分;無黏膜水腫、瘢痕或粘連、結痂0分，輕微者1分，嚴重者2分;無鼻分泌物0分，清稀者1分，膿性或粘稠者2分。以最后一次計分作為療效評估的依據。

1.3.3 鼻腔鼻竇結局測試-20是針對CRS的特異性QOL量表，此調查表有20個條目，突出5大問題，歸入3個維度，分別為生理問題、功能限制和情感結果。

調查表最后讓患者從中選出對自己而言最重要的5項。

1.3.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件，所有資料以±s表示，對兩組組間差異進行t檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學顯著差異。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后視覺模擬評分情況 兩組患者經手術治療后，術后一年視覺模擬評分均顯著較術前減低(均P＜0.05)，而且術后保留鉤突組與切除鉤突組比較，視覺模擬評分無顯著差異(P＞0.05)。說明在治療CRS的近期療效方面比較來看兩種手術方式都是可行的。

2.2 兩組患者治療前后、鼻內鏡檢查計分情況 兩組患者經手術治療后，術后鼻內鏡檢查計分均顯著較術前減低(均P＜0.05)，而且術后保留鉤突組與切除鉤突組比較，鼻內鏡檢查計分無顯著差異(P＞0.05)。說明在治療CRS的近期療效方面比較來看兩種手術方式都是可行的。

2.2 兩組患者生存質量改善情況 兩組患者經手術治療后，術后一年生理問題計分、功能限制計分、情感結局計分均分別顯著低于術前(均P＜0.05)，而且術后保留鉤突組與切除鉤突組比較，術后生理問題計分、功能限制計分、情感結局計分均無顯著差異(均P＞0.05)。說明在治療CRS的近期療效方面比較來看兩種手術方式都是可行的。

表1 兩組患者治療前后視覺模擬評分、鼻內鏡檢查計分情況(±s)

表1 兩組患者治療前后視覺模擬評分、鼻內鏡檢查計分情況(±s)

注:與治療前比較，△P＜0.05;與切除鉤突手術組比較，★P＜0.05

視覺模擬評分 鼻內鏡檢查計分組別 例數 治療前 治療后一年 治療前 治療后一年切除鉤突手術組 20 7.21±2.20 1.01±0.31△ 12.36±5.76 3.03±1.11△保留鉤突手術組 23 7.36±2.61 0.92±0.23△ 13.01±4.39﹟ 2.95±1.15△

表2 兩組患者治療前后各維度相關生存質量改善比較(±s)

表2 兩組患者治療前后各維度相關生存質量改善比較(±s)

注:與治療前比較，△P＜0.05;與切除鉤突手術組比較，★P＜0.05

生理問題 功能限制 情感結局組別 例數 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后切除鉤突手術組 20 6.98±2.67 1.04±0.40△ 4.28±1.36 1.15±0.33△ 4.96±2.01 0.81±0.23△保留鉤突手術組 23 7.09±2.91 1.13±0.39△ 4.09±1.17 0.98±0.39△ 5.166±2.31﹟ 0.90±0.18△

3 討論

3.1 QOL是指個體在不同的文化背景和價值體系下，與個體目標、期望、標準以及所關心的事物有關的生存狀況體驗［1］。SNOT-20是CRS特異性QOL測定量表之一，具有易于操作的特點，能夠反映治療干預后QOL變化的情況［2］。左可軍等報道漢化版SN OT-20量表的可行性、信度、效度和反應度等性能指標均通過考核［3］。鼻內鏡檢查計分(Lund-Kennedy評分)是CRS診斷的重要依據。VAS量表能夠非常直觀地反映患者對疾病嚴重程度的總體判斷。因此，本研究采用中文版SNOT-20、VAS、Lund-Kennedy評分作為手術前后治療效果的評價指標，可為臨床采取針對性的措施提供理論依據。

3.2 本研究發(fā)現，對于鉤突功能正常的CRS患者，在施行手術時，無論保留鉤突與否，對疾病的近期療效沒有影響，保留鉤突手術取得了與經典FESS手術相同的效果，提示我們在施行手術時，合理的處理鉤突是我們需要解決的問題。

鉤突是竇口鼻道復合體的一個重要解剖結構，在鼻內鏡鼻竇手術中有著重要的意義，經典的Messerklinger術式首先切除鉤突以“保障上頜竇口的開放”。有臨床資料證明，保留或再塑鉤突的內鏡鼻竇手術能夠獲得與經典功能性內鏡鼻竇手術相同的近期治愈率，認為經典的Messerklinger術式仍不能夠充分達到結構重建，并使鼻腔鼻竇功能完全恢復的理論構想，其中，鼻竇的天然屏障-鉤突的切除是鼻竇病變再發(fā)的原因之一［4］。

根據鼻腔氣流運動方式的特點，氣流進入鼻腔后首先沖擊的是鉤突和中鼻甲，大部分氣流流經中鼻甲下緣和鼻中隔經總鼻道向鼻咽部呈拋物線型流動，在鼻咽部扇形展開［5］。鉤突切除后，上頜竇的天然屏障消失，如果上頜竇、篩竇、額竇、蝶竇全面開放，全部竇腔暴露在氣流的直接沖擊之下，進入鼻腔的含有各種致病物質的氣流可能直接進入各竇腔，產生相應的病理效應，同時，鼻竇開放后鼻腔鼻竇壓力差可能減小或完全消失，氣流交換的方式也將發(fā)生改變［4］。研究表明，全鼻竇開放手術后由于鼻腔內部結構的變化，鼻腔氣流的速度、流量、壓強、跡線、和鼻竇的氣流量等參數發(fā)生了明顯的改變［6］。這種改變對鼻腔鼻竇的影響有待于進一步研究。

時至今日，FESS的基本概念沒有發(fā)生變更，即修正解剖結構異常解剖，通暢鼻腔鼻竇引流，保留結構與黏膜的手術原則沒有改變［7］。綜上所述，我們在手術中保留正常的鉤突符合FESS手術的要求，保留鉤突未造成額竇、上頜竇引流障礙，未引發(fā)額竇、上頜竇炎癥，未對術腔造成不良影響，同時保留鉤突這一天然形成的鼻竇屏障，避免了因為鉤突的切除可能對鼻竇功能所造成的長遠影響，通過視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)和鼻內鏡檢查計(Lund-Kennedy評分)、鼻腔鼻竇結局測試-20(sino-nasal outcome test-20，SNOT-20)進行術前術后療效評估，也證實了我們在手術中保留正常的鉤突是合理的。

［1］Lee J Y Bowden DS Rubellavirus replication and links to eratogenicity.Clin Microbiol Rev，2000，13(4):571.

［2］林青梅，方積乾.鼻-鼻竇患者生存質量常用測定表.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜，2007，42(1):70.

［3］左可軍，許庚，史劍波，等.慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉患者的 生存質量調查.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41(10):748.

［4］許庚.保留或再塑鉤突的內鏡鼻竇手術.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42:3-6.

［5］耳鼻咽喉科學編寫組.鼻科學.上海:人民衛(wèi)生出版社，1977:55-56.

［6］熊觀霞，黎建峰，詹杰民，等.流體力學方法測量全鼻竇開放對鼻腔鼻竇氣流的影響.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44:911-917.

［7］許庚，史劍波.功能性內鏡鼻竇手術的核心技術.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44:529-531.