張 敏 方 勇 徐濟(jì)萍

1.北京航天總醫(yī)院藥劑科，北京 100076；2.山東省立醫(yī)院藥劑科，山東濟(jì)南 250021

抗菌藥物是目前醫(yī)院（尤其是綜合性醫(yī)院）應(yīng)用最為廣泛的藥物，幾乎每個(gè)臨床科室都會(huì)用到，因此，不可避免地會(huì)出現(xiàn)抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象，導(dǎo)致不必要的細(xì)菌耐藥及藥物不良反應(yīng)（adverse drug reaction，ADR），延長(zhǎng)患者住院時(shí)間及醫(yī)藥資源的浪費(fèi)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，抗菌藥物的ADR一般占各醫(yī)院上報(bào)藥物品種的首位[1]。為此，最近幾年為促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用，國(guó)家陸續(xù)出臺(tái)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》、《臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)》等條例通知。本文收集了山東省立醫(yī)院2010年上報(bào)的ADR中抗菌藥物的有關(guān)部分共計(jì)271例進(jìn)行總結(jié)分析，以期為臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供參考，保證患者用藥安全?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

將山東省立醫(yī)院2010年各臨床科室上報(bào)的共計(jì)271份抗菌藥物ADR不良反應(yīng)報(bào)告表輸入計(jì)算機(jī)，根據(jù)需要導(dǎo)出Excel表格，用Excel 2003 軟件進(jìn)行描述性回顧性分析。主要內(nèi)容包括患者基本情況、ADR的臨床表現(xiàn)、結(jié)果及預(yù)后、ADR涉及的抗菌藥物種類等。

2 結(jié)果

2.1 一般資料情況

271例抗菌藥物ADR報(bào)表中，男135例，占49.82%，女136例，占50.18%，男女比例為0.99∶1.00，表明性別對(duì)抗菌藥物ADR的發(fā)生無(wú)明顯影響；年齡最小17 d，最大86歲。年齡段和性別的具體分布情況見表1。

表1 抗菌藥物ADR發(fā)生的年齡及性別構(gòu)成情況

2.2 給藥途徑及聯(lián)合用藥情況

271例發(fā)生抗菌藥物ADR患者中，靜脈給藥269例，占99.26%；口服給藥2例，占0.74%。分析靜脈給藥比例高的原因可能與本調(diào)查收集的藥品ADR報(bào)告表主要由住院病房提供相關(guān)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)271例患者中，聯(lián)合用藥46例，占16.97%；單一用藥225例，占83.03%。

2.3 不良反應(yīng)程度因果關(guān)系評(píng)價(jià)、分級(jí)及處理轉(zhuǎn)歸

根據(jù)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局ADR監(jiān)測(cè)中心制定的ADR因果關(guān)系判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，271例患者中評(píng)定為肯定14例，占5.17%；很可能220例，占81.18%；可能37例，占 13.65%。根據(jù)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局制定的ADR報(bào)告表的標(biāo)準(zhǔn)，本組271例患者中，嚴(yán)重ADR 14例，占5.17%；一般ADR 257例，占94.83%。ADR轉(zhuǎn)歸結(jié)果為痊愈122例，占45.02%；好轉(zhuǎn)149例，占54.98%。

表2 引起ADR的抗菌藥物類別及構(gòu)成情況

2.4 引起不良反應(yīng)抗菌藥物種類及構(gòu)成情況

按照《新編藥物學(xué)》（第16 版）對(duì)ADR涉及的抗菌藥物進(jìn)行分類[2]。271例報(bào)告共涉及10 類41 種藥品。在藥品類別中喹諾酮類發(fā)生ADR比例最高，占22.88%，其次是頭孢菌素類和硝咪唑類，分別占16.23%和15.13%。引起ADR的抗菌藥物及構(gòu)成情況具體可見表2。

2.5 引起不良反應(yīng)的主要藥品排序

271例抗菌藥物ADR報(bào)告表中，引起ADR最多的藥物是左氧氟沙星，共43例，占15.87%，其次是奧硝唑和阿奇霉素，分別為40例（14.76）、30例（11.07）。 引起 ADR排序前10 位的藥品具體見表3。

2.6 不良反應(yīng)涉及的器官/系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)情況

涉及皮膚及附件的ADR 131例，占48.34%；涉及消化系統(tǒng)的ADR 69例，占25.46%。 見表4。

3 討論

本文報(bào)道的271例抗菌藥物ADR中，男、女ADR發(fā)生的例數(shù)基本相同（0.99∶1.00）。從 ADR發(fā)生的年齡段看，0～18歲和≥61歲的人群占51.29%，提示未成年人和老人更易出現(xiàn)ADR，用藥時(shí)需結(jié)合他們的生理狀態(tài)和特點(diǎn)選擇合適的抗菌藥物品種和劑量，做到個(gè)體化用藥，并注意ADR監(jiān)測(cè)。

表3 引起ADR排序前10位的藥品名稱及構(gòu)成情況

本研究結(jié)果顯示，引起ADR最多的抗菌藥物類別是喹諾酮類抗菌藥，該類藥物之所以ADR排序占首位，與其在醫(yī)院的廣泛應(yīng)用有關(guān)。喹諾酮類抗菌藥因其抗菌譜廣、勿需皮試、一般1次/d給藥使用方便而得到臨床醫(yī)師和患者的青睞。另外，喹諾酮類抗菌藥物在細(xì)菌耐藥方面也有優(yōu)勢(shì)。2009年孫宏莉等[3]對(duì)10 所教學(xué)醫(yī)院分離的152 株肺炎鏈球菌耐藥監(jiān)測(cè)顯示，青霉素耐藥株（PRSP）和青霉素中介株（PISP）分別占2.6%和25.0%，因與β-內(nèi)酰胺類存在交叉耐藥，二代頭孢菌素類對(duì)所有肺炎鏈球菌的敏感率低于50.0%，而左氧氟沙星和莫西沙星的敏感率分別為98.0%和100.0%。2010年王傳清等[4]對(duì)國(guó)內(nèi)不同地區(qū)14 所醫(yī)院1 838 株鏈球菌屬耐藥性監(jiān)測(cè)顯示，兒童及青少年患者肺炎鏈球菌中青霉素不敏感株（PRSP和PISP）的檢出率分別是17.4%和13.7%；肺炎鏈球菌、β溶血性鏈球菌和α溶血性鏈球菌群對(duì)紅霉素、克林霉素耐藥率大多超過50%，而對(duì)左氧氟沙星、莫西沙星等保持較高的敏感性。以前對(duì)肺炎支原體等非典型病原菌有特效的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，近幾年報(bào)道顯示，其耐藥率也在不斷上升。有文獻(xiàn)報(bào)道，2009年在我國(guó)北京、上海兩家醫(yī)院，兒童呼吸道感染患者中肺炎支原體對(duì)該類藥物的耐藥率已經(jīng)超過80%[5-6]；成人肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率高達(dá)69%[7]。喹諾酮類抗菌藥物與β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類藥物不存在交叉耐藥，且對(duì)這類耐藥菌株有很好的抗菌活性，故此為醫(yī)生尤其是呼吸科醫(yī)生偏愛喹諾酮類藥物的原因之一，也是喹諾酮類藥物廣泛應(yīng)用，ADR經(jīng)常處在高位的原因之一[8]。因?yàn)榫哂杏绊戃浌堑陌l(fā)育等ADR，喹諾酮藥物不推薦未成年人應(yīng)用，因此，對(duì)于兒童支原體肺炎等非典型病原體感染，醫(yī)生一般會(huì)首選阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，這也是阿奇霉素ADR排序位于第3 位的原因之一。雖然喹諾酮類抗菌藥物對(duì)肺炎鏈球菌有優(yōu)勢(shì)，但對(duì)一些細(xì)菌如大腸桿菌的耐藥性也呈逐年上升的趨勢(shì)。2004～2005年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)對(duì)全國(guó)20 家醫(yī)院監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，大腸桿菌對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和莫西沙星的耐藥率分別為64.9%、56.7%、55.7%。2006～2007年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)對(duì)全國(guó)84 家醫(yī)院監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，大腸埃希菌對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率分別為71.3%、67.2%，個(gè)別省市大腸埃希菌對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率高于80.0%，對(duì)左氧氟沙星的耐藥率接近80.0%。不合理應(yīng)用抗菌藥物不但會(huì)使該藥的ADR發(fā)生次數(shù)增加，還會(huì)造成細(xì)菌耐藥性的增加。本調(diào)查結(jié)果顯示，左氧氟沙星的ADR發(fā)生次數(shù)最多，這也與其用量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于莫西沙星有關(guān)。

表4 ADR涉及的器官/系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)情況

頭孢菌素類抗菌藥物為ADR排序第2 位的藥物，除了與藥物本身的特點(diǎn)（殺菌劑、起效快、ADR相對(duì)較少等）有關(guān)外，也與該類藥在臨床上的廣泛應(yīng)用有關(guān)。頭孢菌素類藥物除了臨床禁忌證以外，老人、兒童均可以應(yīng)用，但因?yàn)樵擃愃幬锲贩N較多，臨床醫(yī)生選擇的范圍較廣，故出現(xiàn)ADR的頭孢菌素類藥物比較分散，在引起ADR前10名的藥品品種排名中比較靠后。

硝基咪唑抗菌藥物為ADR排序第3位的藥物，其中，奧硝唑以40例的ADR發(fā)生次數(shù)排在引起ADR抗菌藥物品種排名的第2名。分析原因除了與本院硝基咪唑類藥物只有奧硝唑和替硝唑2個(gè)品種，醫(yī)生選擇范圍小有關(guān)外；通過翻閱病歷，筆者發(fā)現(xiàn)也與部分醫(yī)生的不合理抗菌藥物應(yīng)用有關(guān)。如有些醫(yī)生選擇抗厭氧菌藥物的起點(diǎn)偏高，圍術(shù)期預(yù)防用藥直接選用奧硝唑；有些不需要抗厭氧菌藥物如骨科圍術(shù)期預(yù)防用藥而選擇了奧硝唑。

本調(diào)查結(jié)果表4 顯示，抗菌藥物ADR涉及的器官、系統(tǒng)和臨床表現(xiàn)與其他許多藥物相似，以皮膚及附件最多，主要表現(xiàn)為各種皮疹、瘙癢等；其次是消化系統(tǒng)，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。分析可能是因?yàn)檫@些癥狀容易被患者和醫(yī)務(wù)人員感知，易于被發(fā)現(xiàn)。其他ADR涉及的系統(tǒng)主要是循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等。

總之，藥品是把雙刃劍，抗菌藥物也是如此。臨床醫(yī)師給患者應(yīng)用抗菌藥物時(shí)，除了熟悉藥物的抗菌譜及治療機(jī)制外，也應(yīng)該熟悉藥品的ADR及注意事項(xiàng)，這樣才能做到合理用藥，最大程度地保證患者用藥安全。

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