武小強(qiáng) 武凱歌 楊 宇 鐘偉麗 毛向明

1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院基礎(chǔ)教研室，廣東廣州 510515

不育癥是影響男女雙方和家庭的全球性問題。目前全世界不育夫婦約占已婚夫婦的15%，其中由男方原因引起的不育占50%，導(dǎo)致不少個人痛苦和家庭破裂。此外，每年大約新增200 萬不育夫婦。這個數(shù)字也許還在不斷增加。少、弱精子癥是男性不育癥最為常見的一種病癥，是多因素或多種疾病綜合作用的結(jié)果，而不是一種單獨(dú)的疾病。有資料顯示，特發(fā)性少精癥占不育癥的11%～15%[1]。影響精子活力低下因素很多，因此在男性不育癥中弱精子癥的比例亦較高。近年來國內(nèi)外學(xué)者就中醫(yī)藥治療男性不育癥的有關(guān)機(jī)制進(jìn)行了探討，取得了一定的成績：中醫(yī)藥治療可以改善精液質(zhì)量，調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-睪丸軸，抑制抗精子抗體，抗精液感染，治療精液不液化，促進(jìn)精子生成，增強(qiáng)精子活力等[2]。六味地黃丸是眾多治療少、弱精癥男性不育的代表方藥之一，我課題組以加味六味地黃湯治療少、弱精男性不育癥85例，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年4月～2011年3月在南方醫(yī)院、 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院泌尿外科門診診治的175例原發(fā)不育的男性少精子癥患者，通過病史及相關(guān)常規(guī)檢查，排除性器質(zhì)性疾病及功能性障礙，女方生育力均經(jīng)常規(guī)檢查均正常。通過數(shù)字表法將其隨機(jī)分為兩組。 治療組87例，年齡23～36歲，平均（32.36 ±5.28）歲；婚齡 1～8 年，平均（4.35 ±2.10）年。 對照組 88 例，年齡 24～40 歲，平均（32.42 ±5.53）歲；婚齡 1～7 年，平均（4.46 ±1.56）年。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組年齡及病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.07，P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照第四版WHO標(biāo)準(zhǔn)，婚后未避孕且規(guī)律性生活1年以上而未受孕，經(jīng)檢查屬男性睪丸生精過程或附屬性腺的功能異常者，即可診斷為男性不育。少精子癥：精子密度少于20 ×106/mL。弱精子癥：在射精后60 min內(nèi)，A級精子活力少于25%或（A+B）級精子活力少于50%。第四版WHO的精子活動力檢查分級，A級：快速前向運(yùn)動；B級：慢速或呆滯的前向運(yùn)動；C級：非前向運(yùn)動；D級：不動。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《實(shí)用男性不育診療學(xué)》制訂的“腎陰虛證”辨證規(guī)范：婚后不育、遺精早泄、精液稀少；或不液化，死精子多，伴腰膝酸軟，頭暈耳鳴，五心煩熱，口干咽燥，盜汗夢遺；舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

少弱精子癥；年齡在20～50歲的男性；原發(fā)性不育患者；同時符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證屬“腎陰虛證”患者；禁欲 3～7 d。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

不射精或逆行射精等；性激素水平異常者；有生殖系統(tǒng)感染未治愈者；染色體異常者；服用有礙生精及精蟲活力的藥物者；梗阻性少精癥，先天畸形，精索靜脈曲張Ⅱ度以上；睪丸萎縮；精漿抗精子抗體陽性者；合并心血管、肝、腎等嚴(yán)重疾?。慌渑加胁辉屑膊。毁Y料不全、不符合中醫(yī)辨證分型者；對本藥過敏者。未按規(guī)定用藥者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

臨床試驗(yàn)中自行退出者；未遵醫(yī)囑治療的患者；有嚴(yán)重并發(fā)癥不能完成試驗(yàn)者。

1.6 實(shí)驗(yàn)室檢查

1.6.1 精液常規(guī) 根據(jù)第四版WHO檢測標(biāo)準(zhǔn)，精液常規(guī)采用ZJ-3000E型精子質(zhì)量分析系統(tǒng)（徐州眾杰電子科技公司），測定精子活動率及密度。

1.6.2 血清卵泡刺激素（FSH）測定 采用全自動微粒子化學(xué)發(fā)光免疫系統(tǒng)（Access 2，美國貝克曼庫爾特公司）測定血清FSH，試劑盒為美國Beckman公司產(chǎn)品。

1.6.3 血清抑制素B（INHB）測定 應(yīng)用雙抗體酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA法），所用DSL-10-84100 INHB ELISA試劑盒由美國DS公司提供。應(yīng)用Sunrise酶標(biāo)儀測定吸光度（A）值。

1.7 方法

①治療組：給予加味六味地黃湯（熟地黃24 g，山萸肉12 g，干山藥 12 g，澤瀉、牡丹皮、茯苓各 9 g，黃芪 12 g，地龍 12 g，文火燉1 h），口服，3次/周，1個療程為3個月。 服藥期間避免其他相關(guān)治療方法及藥物。②對照組：口服克羅米芬（膠囊劑，上海黃河利亞制藥有限公司出品），25 mg/次，1次/d，服用25 d停藥5 d，1個療程為3個月，2個療程后觀察療效。 服藥期間避免其他相關(guān)治療方法及藥物。

1.8 效應(yīng)指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

效應(yīng)指標(biāo)：治療前后精子密度、活動率、血清INHB、FSH水平。療效判定標(biāo)準(zhǔn)，治愈：配偶受孕；顯效：未受孕，但治療后6個月精子數(shù)量、活動率正常；有效：精子質(zhì)量異常，但由C級進(jìn)入B級；無效：治療前后無變化。總有效=治愈+顯效+有效。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組顯效率為64.4%，總有效率為92.0%；對照組顯效率與總有效率分別為45.5%及88.6%。治療組顯效率顯著優(yōu)于對照組（χ2＝6.32，P ＜ 0.05），但兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.55，P ＞ 0.05）。 見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后精子密度與活動率的比較

治療組治療后精子密度較治療前顯著提高（t=31.60，P＜0.01），治療后治療組精子密度高于對照組（t=13.62，P＜0.01）。治療組治療后精子活動率較治療前顯著提高（t=18.20，P＜0.01），治療后治療組精子活動率高于對照組（t=15.60，P ＜ 0.01）。 見表2。

表2 兩組治療前后精子密度、活動率的比較（±s）

表2 兩組治療前后精子密度、活動率的比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.01；與對照組比較，#P＜0.01

組別例數(shù) 精子密度（×106/mL）治療前 治療后精子活動率（%）治療前 治療后治療組對照組87 88 14.7 ±5.2 15.4 ±4.3 46.4 ±7.8*#28.6 ±9.4*41.1 ±8.3 42.4 ±7.5 68.4 ±11.3*#63.2 ±10.8*

2.3 兩組治療前后血清卵泡刺激素、抑制素B水平比較

治療后兩組血清FSH、INHB均較治療前顯著增高（P＜0.05），兩組治療后血清INHB水平比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.02，P＜0.01），而血清FSH水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.52，P ＞ 0.05）。 見表3。

表3 兩組治療前后血清卵泡刺激素、抑制素B水平比較（±s）

表3 兩組治療前后血清卵泡刺激素、抑制素B水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.01

組別例數(shù) FSH（mIU/mL）治療前 治療后INHB（ng/L）治療前 治療后治療組對照組87 88 5.38 ±2.14 5.51 ±2.53 7.76 ±3.02*7.15 ±2.34*85.36 ±28.17 79.53 ±35.28 120.05 ±11.32*#107.48 ±15.81*

3 討論

導(dǎo)致少弱精癥的病因很多，常見的有隱睪、精索靜脈曲張、生殖道感染、內(nèi)分泌疾病、營養(yǎng)狀況及全身性疾病等。而隨著分子生物學(xué)及輔助生殖技術(shù)的不斷發(fā)展，在男性不育的診治方面，有了巨大進(jìn)步[3]。但同時也存在成功率低等問題。祖國中藥對治療男性不育的研究歷史悠久，效果良好。

中醫(yī)理論認(rèn)為，腎臟與生殖關(guān)系密切，因?yàn)椤澳I藏精，主生殖”，腎臟的精氣盛衰直接影響人的生殖功能。采用補(bǔ)腎或調(diào)節(jié)腎臟功能的治療原則能改善生殖功能。六味地黃丸為常用補(bǔ)腎方之一，有強(qiáng)壯、強(qiáng)精、補(bǔ)腎、滋養(yǎng)的功效。六味地黃丸是宋代醫(yī)家錢乙創(chuàng)制，由熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓等組成，三補(bǔ)三瀉、開闔兼顧、動靜結(jié)合、寒燥不偏、功專腎肝、六經(jīng)備治，為滋補(bǔ)腎陰的通用方。臨床應(yīng)用廣泛，有廣泛的藥理功能[4]，如增強(qiáng)機(jī)體非特異性抵抗力、調(diào)節(jié)免疫功能、并有滋補(bǔ)強(qiáng)壯等作用，具有延緩衰老、提高抗氧化酶活性和清除自由基等功用。其作用機(jī)制可能是多靶點(diǎn)，且富含微量元素和維生素，可以起到抗氧化應(yīng)激作用。不僅作用于精曲小管的生精細(xì)胞和支持細(xì)胞，從而改善生精微環(huán)境，而且可以改善附屬性腺的功能，從而起到對精子DNA完整性有很好的保護(hù)作用。本臨床研究結(jié)果表明，加味六味地黃湯可以提高少、弱精癥男性不育患者精子的質(zhì)量，從而改善患者的生殖功能。對照組克羅米芬的療效也較好，但服用后有少數(shù)的頭痛、脫發(fā)等副作用存在，而肝腎功能異常者更是適合用。此次臨床試驗(yàn)顯示，加味六味地黃湯治療少弱精子癥療效確切，副作用少。

研究表明，F(xiàn)SH有提高支持細(xì)胞胞膜間“緊密連接”的作用，是組成血睪屏障的重要部分，可以分隔包繞各級生精細(xì)胞，為精子的形成及發(fā)育創(chuàng)造適宜的微環(huán)境[5]。INHB在男性是由睪丸產(chǎn)生的糖蛋白激素，與垂體-性腺軸的反饋相關(guān)。研究表明，男性INHB來源于睪丸，并且男性精漿中的INHB水平和精子濃度顯著相關(guān)性（r=0.46，P＜0.001），提示 INHB可能在男性精子發(fā)生方面的預(yù)測作用[6]。研究發(fā)現(xiàn)，血清INHB水平可反映睪丸的精子發(fā)生情況[7-8]。在本研究中，加味六味地黃湯的治療作用可能是通過對血清中FSH、INHB的調(diào)節(jié)作用實(shí)現(xiàn)的。

[1] 王益鑫.男性不育癥診斷與治療[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1998.

[2] 戴寧.中醫(yī)藥治療男性不育癥的作用機(jī)理研究[J].生殖與避孕，1997，（17）4：200-203.

[3] 白文俊，鄧世洲.男性不育癥診治中的若干問題[J].中國男科學(xué)雜志，2007，21（8）：1-5.

[4] 王德秀，胡旭光，臧建偉，等.六味地黃湯生物制劑對腎陰虛小鼠HPA軸的調(diào)節(jié)作用研究[J].陜西中醫(yī)，2008，29（3）：374-375

[5] Meachem SJ，Ruwanpura SM，Ziolkowski J，et al.Developmentally distinct in vivo effects of FSH on proliferation and apoptosis during testis maturation[J].J Endocrinol，2005，186（3）：429-446.

[6] 李仁良，章曉梅.抑制素B與男性生殖的研究進(jìn)展[J].中華男科學(xué)雜志，2005，11（4）：299-301.

[7] 胡毓安，黃宇烽，徐建平，等.生育及不育男性血清及精漿抑制素－B水平分析[J].中華男科學(xué)雜志，2003，9（6）：447-450.

[8] 王麗霞，王雪楠.男性不育癥患者微量元素含量與精液質(zhì)量關(guān)系的研究[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（16）：14-15.