周連軍 劉 艷

湖北省荊門市掇刀人民醫(yī)院骨外科，湖北荊門 448124

脛骨平臺(tái)骨折是一種嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多為嚴(yán)重暴力所致，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能多有明顯的影響，按Schatzker分型Ⅴ及Ⅵ型骨折稱為復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，具有創(chuàng)傷重、多合并軟組織損傷、膝關(guān)節(jié)功能影響嚴(yán)重等特點(diǎn)，其治療一直是創(chuàng)傷骨科的難題。手術(shù)入路的選擇關(guān)乎術(shù)后療效，目前常用的三種手術(shù)入路分別為前外側(cè)、前正中和雙側(cè)入路，三種方法各自的適應(yīng)證范圍、優(yōu)缺點(diǎn)及療效已成為目前關(guān)注的焦點(diǎn)之一，本文就近年來我院治療的復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的三種手術(shù)入路進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2003年1月～2010年1月我院收治的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者123例，其中，男66例，女57例；年齡18～59歲，平均（32.0 ±7.6）歲；根據(jù)X線片及CT檢查結(jié)果按 Schatzker分型，Ⅴ型75例，Ⅵ型48例；高速車禍傷66例，高處墜落傷24例，其他33例。不伴有關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶、半月板、血管神經(jīng)損傷，受傷至手術(shù)間隔時(shí)間為 5～10 d，患者資料入選后按手術(shù)入路分為前正中入路組、雙側(cè)入路組及前外側(cè)入路組，各組間性別（χ2=0.84，P=0.471）、年齡（F=1.24，P=0.295）、骨折至手術(shù)間隔時(shí)間（F=0.92，P=0.315）及骨折分型（χ2=1.16，P=0.493）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

1.2 方法

開放性骨折合并神經(jīng)、血管損傷的或伴有骨筋膜室綜合征形成的患者采用急診手術(shù)，其余患者均采用消腫及對(duì)癥治療，根據(jù)患者的身體狀況及軟組織條件盡早手術(shù)。依據(jù)患者骨折Schatzker分型及軟組織損傷情況，確定手術(shù)入路及固定方式，主要采用膝前正中切口內(nèi)固定、雙切口入路內(nèi)固定及膝前外側(cè)切口內(nèi)固定等手段，手術(shù)均在硬膜外麻醉下進(jìn)行。

表1 各組基本資料比較

1.2.1 膝前正中切口內(nèi)固定 取膝前正中單直切口或Y形切口，骨膜下顯露脛骨內(nèi)外髁及脛骨結(jié)節(jié)，將髕韌帶止點(diǎn)連同脛骨結(jié)節(jié)骨塊一起鑿下，將其向上翻開，半月板下橫行切開。脛骨內(nèi)外側(cè)髁關(guān)節(jié)面受骨折移位情況完全顯露，以巾鉗、克氏針臨時(shí)固定后安置重建鋼板螺釘輔助固定，直視下撬撥關(guān)節(jié)面復(fù)位，植入自體髂骨或異體骨至關(guān)節(jié)面平整，不穩(wěn)定側(cè)置L形或高爾夫解剖鋼板固定，透視確認(rèn)關(guān)節(jié)面平整后，負(fù)壓引流。

1.2.2 雙切口內(nèi)固定 內(nèi)側(cè)損傷嚴(yán)重者，取后內(nèi)側(cè)切口加外側(cè)小切口，外側(cè)損傷嚴(yán)重者，取前外側(cè)入路加內(nèi)側(cè)小切口。外側(cè)將脛骨前肌前側(cè)的止點(diǎn)銳性剝離，內(nèi)側(cè)剝離部分鵝足附著部。骨折髁部切開骨膜并剝離，顯露整個(gè)脛骨髁。切開關(guān)節(jié)囊后先檢查半月板，如暴露不清可將半月板向上翻起，檢查關(guān)節(jié)面塌陷及韌帶損傷情況，上抬塌陷骨塊及軟骨面整塊，自體髂骨塊移植填充，直視下用骨刀或剝離器撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面，以克氏針臨時(shí)固定，透視復(fù)位滿意后，內(nèi)、外側(cè)依次放置T形、L形或高爾夫解剖板鋼板固定，雙側(cè)負(fù)壓引流。

1.2.3 膝前外側(cè)切口內(nèi)固定 脛前外側(cè)斜切口長(zhǎng)約10～15 cm，切開脛前肌群于脛骨的附著點(diǎn)，并向外側(cè)剝離顯露脛骨外側(cè)平臺(tái)，切開冠狀韌帶后直視下顯露脛骨外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面，探查并修復(fù)交叉韌帶、半月板。C臂X線機(jī)透視下牽引、頂壓、撬撥復(fù)位達(dá)到關(guān)節(jié)面平整，關(guān)節(jié)塌陷嚴(yán)重可取自體髂骨植骨，脛骨外側(cè)髁安置L形、高爾夫鋼板或鎖定鋼板內(nèi)固定。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后切口均放置負(fù)壓引流48～72 h，使用廣譜抗生素7～10 d，以石膏托外固定，術(shù)后24 h疼痛緩解后即開始股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉及踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，3～12 d后手術(shù)中骨折復(fù)位滿意且骨性結(jié)構(gòu)固定可靠者即可在下肢CPM機(jī)的輔助下行膝、踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，拆除石膏后扶拐不負(fù)重鍛煉，9～12周后逐漸完全負(fù)重行走。每4周門診攝X線片復(fù)查一次，并指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察各組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及手術(shù)部位感染率，對(duì)患者進(jìn)行隨訪，采用HSS標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)中及術(shù)后情況

三組手術(shù)時(shí)間無差異（P＞0.05），雙側(cè)入路組術(shù)中出血量高于前正中入路組及前外側(cè)入路組 （P=0.014、0.012），前外側(cè)入路術(shù)后引流量高于雙側(cè)入路組及前正中入路組 （P=0.023、0.008）。 見表2。

表2 三組手術(shù)情況比較（±s）

表2 三組手術(shù)情況比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（h） 術(shù)中出血量（mL） 引流量（mL）前正中入路組雙側(cè)入路組前外側(cè)入路組F值P值1.9 ±0.3 1.9 ±0.4 1.8 ±0.4 38.24 0.067 270.9 ±74.2 312.0 ±43.1 253.7 ±65.9 19.62 0.014 117.6 ±42.8 132.2 ±25.2 139.7 ±32.1 102.57 0.000

2.2 三組患者術(shù)后并發(fā)癥及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況

前正中入路組手術(shù)部位感染發(fā)生率高于雙側(cè)入路組及前外側(cè)入路組 （χ2=15.90，P=0.002；χ2=4.26，P=0.016），術(shù)后隨訪12個(gè)月，三組間膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均大于70%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折是常見的骨科創(chuàng)傷，復(fù)雜性的脛骨平臺(tái)骨折多需要手術(shù)治療[2-3]，脛骨平臺(tái)骨折的類型較為復(fù)雜，因此在手術(shù)中對(duì)于術(shù)野暴露的要求相對(duì)較高。手術(shù)切口入路選擇既要較好地暴露又要避免影響皮膚血運(yùn)至皮膚壞死及繼發(fā)性感染等并發(fā)癥，前正中入路、雙側(cè)切口入路及前外側(cè)入路均為常用的脛骨平臺(tái)手術(shù)入路。前正中入路可以同時(shí)顯露雙側(cè)平臺(tái)，有利于顯露術(shù)野，也便于后期行關(guān)節(jié)置換，對(duì)于內(nèi)踝部位的骨折，具有前外側(cè)切口不可比擬的優(yōu)勢(shì)，能夠改善膝關(guān)節(jié)雙側(cè)切口出現(xiàn)的預(yù)定切開線與輔助切口線之間距離過短、皮片壞死等缺點(diǎn)[4]。Brunner等[5]回顧性分析了5例雙踝骨折正中入路的手術(shù)病例，總體效果比較滿意。但該手術(shù)入路往往需要對(duì)周圍軟組織進(jìn)行很大程度的剝離，破壞骨折塊的血供，增加了術(shù)后傷口發(fā)生并發(fā)癥及深部感染的可能性[6-7]。本研究采用前正中入路手術(shù)治療的感染率顯著高于其他兩組，達(dá)到13.3%，與既往的研究結(jié)果相似[8]。雙切口入路的優(yōu)勢(shì)在于間接復(fù)位困難的情況下可以獲得內(nèi)、外側(cè)平臺(tái)更加準(zhǔn)確的復(fù)位，而且對(duì)脛骨近端前內(nèi)側(cè)覆蓋的軟組織影響較小。Barei等[9]研究表明，雙切口入路治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，有超過95%的患者冠狀面的復(fù)位非常滿意，避免了膝內(nèi)翻畸形，但易發(fā)生皮片壞死。前外側(cè)切口具有手術(shù)切口簡(jiǎn)單、節(jié)約手術(shù)時(shí)等優(yōu)點(diǎn)，但無法顯露和復(fù)位對(duì)側(cè)髁部骨折斷端，后期負(fù)重活動(dòng)時(shí)內(nèi)側(cè)髁部骨折極易塌陷，內(nèi)固定失效高，易并發(fā)嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎。

表3 三組術(shù)后并發(fā)癥及恢復(fù)情況

在本研究三組資料中分析發(fā)現(xiàn)，三組手術(shù)時(shí)間無顯著差異，雙側(cè)入路組術(shù)中出血量高于前正中入路組及前外側(cè)入路組，前外側(cè)入路術(shù)后引流量高于雙側(cè)入路組及前正中入路組。但是三組均能獲得滿意的療效，在術(shù)后隨訪期間膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)無差異。對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)入路的選擇一直存在爭(zhēng)議，但目前比較多的研究認(rèn)為應(yīng)根據(jù)其骨折特點(diǎn)選用相應(yīng)的手術(shù)入路。膝正中入路適用于需要探查膝關(guān)節(jié)半月板損傷、無明顯開放傷、血運(yùn)良好的復(fù)雜平臺(tái)骨折，尤其適用于合并后髁骨折及膝關(guān)節(jié)摧毀性損傷需進(jìn)行二期關(guān)節(jié)重建及關(guān)節(jié)置換的損傷；前外側(cè)入路僅適用于內(nèi)側(cè)髁無明顯移位且內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面無塌陷、僅外側(cè)平臺(tái)塌陷或不塌陷的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折；雙切口入路適用于雙踝的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，亦可適度探查膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)半月板、內(nèi)外側(cè)剮韌帶。三種手術(shù)入路各有其優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證，因此應(yīng)根據(jù)骨折的類型、軟組織暴露的程度進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪x擇，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

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