周連軍 劉 艷

湖北省荊門市掇刀人民醫(yī)院骨外科，湖北荊門 448124

脛骨平臺骨折是一種嚴重的關節(jié)內骨折，多為嚴重暴力所致，對膝關節(jié)功能多有明顯的影響，按Schatzker分型Ⅴ及Ⅵ型骨折稱為復雜脛骨平臺骨折，具有創(chuàng)傷重、多合并軟組織損傷、膝關節(jié)功能影響嚴重等特點，其治療一直是創(chuàng)傷骨科的難題。手術入路的選擇關乎術后療效，目前常用的三種手術入路分別為前外側、前正中和雙側入路，三種方法各自的適應證范圍、優(yōu)缺點及療效已成為目前關注的焦點之一，本文就近年來我院治療的復雜性脛骨平臺骨折的三種手術入路進行回顧性分析，現(xiàn)總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2003年1月～2010年1月我院收治的復雜脛骨平臺骨折患者123例，其中，男66例，女57例；年齡18～59歲，平均（32.0 ±7.6）歲；根據(jù)X線片及CT檢查結果按 Schatzker分型，Ⅴ型75例，Ⅵ型48例；高速車禍傷66例，高處墜落傷24例，其他33例。不伴有關節(jié)內韌帶、半月板、血管神經(jīng)損傷，受傷至手術間隔時間為 5～10 d，患者資料入選后按手術入路分為前正中入路組、雙側入路組及前外側入路組，各組間性別（χ2=0.84，P=0.471）、年齡（F=1.24，P=0.295）、骨折至手術間隔時間（F=0.92，P=0.315）及骨折分型（χ2=1.16，P=0.493）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。

1.2 方法

開放性骨折合并神經(jīng)、血管損傷的或伴有骨筋膜室綜合征形成的患者采用急診手術，其余患者均采用消腫及對癥治療，根據(jù)患者的身體狀況及軟組織條件盡早手術。依據(jù)患者骨折Schatzker分型及軟組織損傷情況，確定手術入路及固定方式，主要采用膝前正中切口內固定、雙切口入路內固定及膝前外側切口內固定等手段，手術均在硬膜外麻醉下進行。

表1 各組基本資料比較

1.2.1 膝前正中切口內固定 取膝前正中單直切口或Y形切口，骨膜下顯露脛骨內外髁及脛骨結節(jié)，將髕韌帶止點連同脛骨結節(jié)骨塊一起鑿下，將其向上翻開，半月板下橫行切開。脛骨內外側髁關節(jié)面受骨折移位情況完全顯露，以巾鉗、克氏針臨時固定后安置重建鋼板螺釘輔助固定，直視下撬撥關節(jié)面復位，植入自體髂骨或異體骨至關節(jié)面平整，不穩(wěn)定側置L形或高爾夫解剖鋼板固定，透視確認關節(jié)面平整后，負壓引流。

1.2.2 雙切口內固定 內側損傷嚴重者，取后內側切口加外側小切口，外側損傷嚴重者，取前外側入路加內側小切口。外側將脛骨前肌前側的止點銳性剝離，內側剝離部分鵝足附著部。骨折髁部切開骨膜并剝離，顯露整個脛骨髁。切開關節(jié)囊后先檢查半月板，如暴露不清可將半月板向上翻起，檢查關節(jié)面塌陷及韌帶損傷情況，上抬塌陷骨塊及軟骨面整塊，自體髂骨塊移植填充，直視下用骨刀或剝離器撬撥復位關節(jié)面，以克氏針臨時固定，透視復位滿意后，內、外側依次放置T形、L形或高爾夫解剖板鋼板固定，雙側負壓引流。

1.2.3 膝前外側切口內固定 脛前外側斜切口長約10～15 cm，切開脛前肌群于脛骨的附著點，并向外側剝離顯露脛骨外側平臺，切開冠狀韌帶后直視下顯露脛骨外側平臺關節(jié)面，探查并修復交叉韌帶、半月板。C臂X線機透視下牽引、頂壓、撬撥復位達到關節(jié)面平整，關節(jié)塌陷嚴重可取自體髂骨植骨，脛骨外側髁安置L形、高爾夫鋼板或鎖定鋼板內固定。

1.2.4 術后處理 術后切口均放置負壓引流48～72 h，使用廣譜抗生素7～10 d，以石膏托外固定，術后24 h疼痛緩解后即開始股四頭肌等長收縮鍛煉及踝關節(jié)的被動活動，3～12 d后手術中骨折復位滿意且骨性結構固定可靠者即可在下肢CPM機的輔助下行膝、踝關節(jié)屈伸功能鍛煉，拆除石膏后扶拐不負重鍛煉，9～12周后逐漸完全負重行走。每4周門診攝X線片復查一次，并指導患者進行正確的功能鍛煉。

1.3 觀察指標

觀察各組患者手術時間、術中出血量、術后引流量以及手術部位感染率，對患者進行隨訪，采用HSS標準評價術后12個月膝關節(jié)功能[1]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用方差分析，計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者術中及術后情況

三組手術時間無差異（P＞0.05），雙側入路組術中出血量高于前正中入路組及前外側入路組 （P=0.014、0.012），前外側入路術后引流量高于雙側入路組及前正中入路組 （P=0.023、0.008）。 見表2。

表2 三組手術情況比較（±s）

表2 三組手術情況比較（±s）

組別 手術時間（h） 術中出血量（mL） 引流量（mL）前正中入路組雙側入路組前外側入路組F值P值1.9 ±0.3 1.9 ±0.4 1.8 ±0.4 38.24 0.067 270.9 ±74.2 312.0 ±43.1 253.7 ±65.9 19.62 0.014 117.6 ±42.8 132.2 ±25.2 139.7 ±32.1 102.57 0.000

2.2 三組患者術后并發(fā)癥及關節(jié)功能恢復情況

前正中入路組手術部位感染發(fā)生率高于雙側入路組及前外側入路組 （χ2=15.90，P=0.002；χ2=4.26，P=0.016），術后隨訪12個月，三組間膝關節(jié)功能優(yōu)良率均大于70%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

脛骨平臺骨折是常見的骨科創(chuàng)傷，復雜性的脛骨平臺骨折多需要手術治療[2-3]，脛骨平臺骨折的類型較為復雜，因此在手術中對于術野暴露的要求相對較高。手術切口入路選擇既要較好地暴露又要避免影響皮膚血運至皮膚壞死及繼發(fā)性感染等并發(fā)癥，前正中入路、雙側切口入路及前外側入路均為常用的脛骨平臺手術入路。前正中入路可以同時顯露雙側平臺，有利于顯露術野，也便于后期行關節(jié)置換，對于內踝部位的骨折，具有前外側切口不可比擬的優(yōu)勢，能夠改善膝關節(jié)雙側切口出現(xiàn)的預定切開線與輔助切口線之間距離過短、皮片壞死等缺點[4]。Brunner等[5]回顧性分析了5例雙踝骨折正中入路的手術病例，總體效果比較滿意。但該手術入路往往需要對周圍軟組織進行很大程度的剝離，破壞骨折塊的血供，增加了術后傷口發(fā)生并發(fā)癥及深部感染的可能性[6-7]。本研究采用前正中入路手術治療的感染率顯著高于其他兩組，達到13.3%，與既往的研究結果相似[8]。雙切口入路的優(yōu)勢在于間接復位困難的情況下可以獲得內、外側平臺更加準確的復位，而且對脛骨近端前內側覆蓋的軟組織影響較小。Barei等[9]研究表明，雙切口入路治療復雜脛骨平臺骨折，有超過95%的患者冠狀面的復位非常滿意，避免了膝內翻畸形，但易發(fā)生皮片壞死。前外側切口具有手術切口簡單、節(jié)約手術時等優(yōu)點，但無法顯露和復位對側髁部骨折斷端，后期負重活動時內側髁部骨折極易塌陷，內固定失效高，易并發(fā)嚴重骨關節(jié)炎。

表3 三組術后并發(fā)癥及恢復情況

在本研究三組資料中分析發(fā)現(xiàn)，三組手術時間無顯著差異，雙側入路組術中出血量高于前正中入路組及前外側入路組，前外側入路術后引流量高于雙側入路組及前正中入路組。但是三組均能獲得滿意的療效，在術后隨訪期間膝關節(jié)的功能恢復無差異。對復雜脛骨平臺骨折手術入路的選擇一直存在爭議，但目前比較多的研究認為應根據(jù)其骨折特點選用相應的手術入路。膝正中入路適用于需要探查膝關節(jié)半月板損傷、無明顯開放傷、血運良好的復雜平臺骨折，尤其適用于合并后髁骨折及膝關節(jié)摧毀性損傷需進行二期關節(jié)重建及關節(jié)置換的損傷；前外側入路僅適用于內側髁無明顯移位且內側關節(jié)面無塌陷、僅外側平臺塌陷或不塌陷的復雜脛骨平臺骨折；雙切口入路適用于雙踝的復雜脛骨平臺骨折，亦可適度探查膝關節(jié)內、外側半月板、內外側剮韌帶。三種手術入路各有其優(yōu)缺點及適應證，因此應根據(jù)骨折的類型、軟組織暴露的程度進行適當?shù)倪x擇，降低手術并發(fā)癥的發(fā)生，促進關節(jié)功能恢復。

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