王合金 陽書坤 孫艷芬 徐福琴

深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院，廣東深圳 518172

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 （Obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是一種具有多種潛在并發(fā)癥，以睡眠時嚴重打鼾、陣發(fā)性吸氣后呼吸暫停為特征，并能導致血管內(nèi)皮損害，與心腦血管疾病發(fā)病率與病死率密切相關(guān)的疾病。早期的研究表明OSAS患者大多存在血管內(nèi)皮的損害和血流動力學的異常[1]。本研究采用胸電阻抗無創(chuàng)血流監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測OSAS患者血流動力學，并且評價連續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）對這部分患者治療后血流動力學變化的情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年10月～2011年1月在我院門診就診，經(jīng)多導睡眠儀進行睡眠監(jiān)測（PSG）確診的65例OSAS男性患者。OSAHS診斷依據(jù)中華醫(yī)學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病學組診斷標準[2]。同期選擇體檢科體檢PSG監(jiān)測呼吸紊亂指數(shù)（Apnea hyponea index，AHI）＜5，年齡、體重指數(shù)相匹配的 35例男性患者為對照組。兩組年齡、體重指數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有研究對象均排除糖尿病、高血壓、冠心病、腦血管和周圍血管疾病，且6個月內(nèi)無創(chuàng)傷、手術(shù)史。全部研究對象均取得知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 睡眠監(jiān)測 采用美國偉康公司生產(chǎn)的Polywin多導睡眠監(jiān)測儀，進行腦電圖、眼電圖、口鼻氣流、胸腹運動、心電圖和指端脈氧血氧飽和度監(jiān)測。監(jiān)測前12 h囑受試者禁用鎮(zhèn)靜藥物及酒、咖啡、濃茶等興奮性飲料。監(jiān)測時間為晚10:00 至次晨7:00。監(jiān)測數(shù)據(jù)經(jīng)系統(tǒng)自動分析后人工復核修正。

1.2.2 血流動力學監(jiān)測 采用ANALOGIC（美國）無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測患者平均動脈壓（MAP），心臟指數(shù)（CI），心搏指數(shù)（SI），系統(tǒng)血管阻力（SVR），系統(tǒng)血管阻力指數(shù)（SVRI），左室射血時間（LVET）的變化情況。

1.2.3 CPAP治療 對OSAS患者進行整夜PSG監(jiān)測下手動CPAP壓力滴定，CPAP起始壓力為4 cm H2O （1 cm H2O=0.098 kPa），逐步增加壓力使在不同睡眠時期和體位時所有呼吸暫?；虻屯庀А用}血氧飽和度（SaO2）達到90%以上及鼾聲消失，此時CPAP的壓力為該患者治療的最佳壓力。持續(xù)給予CPAP治療，分別在治療后6、9個月后再次對患者進行無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11.0 統(tǒng)計軟件進行分析，所有計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LDS-t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料比較

兩組年齡和體重指數(shù)（BMI）比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；OSAS 組 AHI高于對照組（P ＜ 0.01）；最低血氧飽和度（LSaO2）及為平均血氧飽和度（MSaO2）均低于對照組（均P＜0.01）。 見表1。

表1 OSAS組和對照組基本資料比較（±s）

表1 OSAS組和對照組基本資料比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.01

組別例數(shù)年齡（歲） BMI AHI LSaO2（%）MSaO2（%）對照組OSAS組35 65 42.8 ±9.6 43.7 ±10.2 26.9 ±2.8 27.3 ±4.5 3.5 ±1.1 28.9 ±10.6*92.9 ±1.5 72.6 ±12.3*94.9 ±6.6 90.1 ±3.5*

2.2 兩組無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測指標比較

與對照組比較，OSAS組患者 CI、SI和左室射血時間（LVET）低于對照組，其平均動脈壓（MAP）、SVR 和 SVRI高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05 或P＜0.01）。見表2。

2.3 CPAP治療前后OSAS患者無創(chuàng)血流動力學指標比較

經(jīng)CPAP治療后，OSAS患者MAP變化無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；患者治療9個月后，CI，SI和LVET值較治療前及治療6個月后明顯增加，SVR和SVRI值下降，差異均有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05 或P＜0.01）；患者治療6個月后，SVR和SVRI值較治療前下降（P＜0.05），其他各指標無明顯變化。見表3。

2.4 OSAS組PSG監(jiān)測數(shù)據(jù)與CI、SVRI和LVET相關(guān)性分析

患者 CI值與 AHI呈顯著負相關(guān)（r=-0.536，P＜0.01），與 LSaO2正相關(guān)（r=0.601，P ＜ 0.01）；SVRI與 AHI呈正相關(guān)（r=0.459，P ＜ 0.01）， 與 LSaO2呈負相關(guān) （r=-0.437，P ＜0.01）；LVET 值與 AHI呈負相關(guān) （r=-0.511，P ＜ 0.01），與LSaO2正相關(guān)（r=0.452，P ＜ 0.05）。

3 討論

OSAS最主要的病理變化是夜間反復低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，最終能導致機體各器官功能的損害[3-4]；特別是導致各種心腦血管疾病并發(fā)癥[5-6]。早期的研究表明，OSAS患者存在著一定的血流動力學異常，其研究主要側(cè)重于患者血液黏稠度的評估[7-9]。目前臨床尚無有關(guān)OSAS患者早期全身血流動力學改變和心血管功能評估的研究。研究顯示胸電阻抗無創(chuàng)血流監(jiān)測系統(tǒng)與傳統(tǒng)的有創(chuàng)監(jiān)測血流動力學系統(tǒng)有著很好的相關(guān)性和準確性。

本研究表明，OSAS患者與對照組比較，其反映患者心臟泵功能指標（心臟指數(shù)和心搏指數(shù)）和心肌收縮力指標（左室射血時間）低于對照組，而反映其心臟后負荷的指標（系統(tǒng)血管阻力和系統(tǒng)血管阻力指數(shù)）高于對照組。這一結(jié)果表明，即使在OSAS患者尚未出現(xiàn)嚴重心血管的并發(fā)癥之前，患者已出現(xiàn)血流動力學的異常。其主要表現(xiàn)為心臟射血功能和心肌收縮功能受到一定的程度的抑制或損害。研究還顯示，導致患者此種損害的原因在于患者心臟后負荷增加。由于患者主要的病理生理是反復的低氧血癥，因此筆者推測，由于OSAS患者夜間反復發(fā)生的呼吸暫停、微覺醒及所導致的低氧、高碳酸血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂造成交感神經(jīng)興奮性升高，兒茶酚胺水平升高，血管收縮加強，相反血管舒張功能減弱；導致患者全身小動脈及微小動脈持續(xù)收縮，從而導致患者后負荷增加[10]。心臟后負荷持續(xù)異常必然導致患者心臟射血功能和心肌收縮功能的異常。本研究結(jié)果同時顯示患者心臟射血功能和后負荷指標隨較對照組異常改變，其檢測值尚在正常值范圍之內(nèi)，其可能與患者目前處于病變早期階段，心臟代償功能較強有關(guān)。

表2 OSAS組和對照組無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測指標比較（±s）

表2 OSAS組和對照組無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測指標比較（±s）

注：與對照組比較，※P ＜ 0.05，▲P ＜ 0.01；1 mm Hg=0.133 kPa

MAP（mm Hg） CI[L/（min·m2）] SI（mL/m2） SVR（Dyns/cm5） SVRI（Dyns m2/cm5） LVET（ms）對照組OSAS組組別例數(shù)35 65 90.5 ±15.6 100.1 ±20.5※3.9 ±0.6 3.8 ±0.8※55.4 ±15.9 48.6 ±17.5▲950.9 ±110.7 1 259.3 ±258.8▲1 683.5 ±301.9 1 982.8 ±481.7▲310.3 ±98.9 280.6 ±103.2※

表3 OSAS患者CPAP治療前后無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測指標比較（±s）

表3 OSAS患者CPAP治療前后無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測指標比較（±s）

注：與治療前比較，※P＜0.05，▲P＜0.01；與治療后6個月比較，#P＜0.05

組別例數(shù)MAP（mm Hg） CI[L/（min·m2）] SI（mL/m2） SVR（Dyns/cm5） SVRI（Dyns m2/cm5） LVET（ms）治療前治療后6個月治療后9個月65 65 65 100.1 ±20.5 98.6 ±18.9 99.2 ±16.8 3.8 ±0.8 3.9 ±0.5 4.0 ±0.1※#48.6 ±17.5 50.5 ±18.1 52.9 ±16.9※#1 259.3 ±258.8 1 100.9 ±310.2※1 002.1 ±261.7▲#1 982.8 ±481.7 1 710.3 ±491.2※1 688.7 ±391.9▲#280.6 ±103.2 291.5 ±111.8 300.9 ±105.6※#

CPAP是目前治療OSAS最為理想的治療方法，其能徹底阻斷患者夜間呼吸暫停和改善患者夜間低氧血癥。本研究治療后的結(jié)果顯示，在短期治療治療6個月后，患者平均動脈壓、心臟指數(shù)、心搏指數(shù)和左室射血時間無明顯改善，心臟后負荷的指標較治療前下降。隨著治療時間的延長，在治療后9個月，除平均動脈壓改變不明顯外，患者心臟泵血功能指標和心肌收縮力指標明顯提高，而后負荷指標明顯下降。結(jié)果表明，OSAS患者早期使用CPAP治療是可以逆轉(zhuǎn)其血流動力學異常狀態(tài)的，其主要的機制可能是隨著治療時間的推移，患者長期間斷低氧狀態(tài)改善后，患者外周阻力血管長期緊張狀態(tài)消除后，患者后負荷減輕，心臟射血功能和心肌收縮力也同步改善[11]。但是本研究也發(fā)現(xiàn)，患者平均動脈壓在治療前后變化不明顯，可能與本研究的時間過短有關(guān)，有待于進一步的研究觀察。

綜上所述，OSAS患者確實存在著全身血流動力學異常，夜間反復發(fā)作的低氧血癥是其發(fā)生的主要因素之一。短期的CPAP治療能夠改善OSAS患者的心臟射血功能和心肌收縮能力，長期的CPAP治療療效還有待于進一步的研究。

[1] 陽書坤，王合金，張佳賓，等.連續(xù)氣道正壓通氣對阻塞性睡眠呼吸暫?；颊哐軆?nèi)皮功能的影響[J].臨床內(nèi)科雜志，2011，28（8）：548-550.

[2] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病學組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南（草案）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25（4）∶195-198.

[3] 陽書坤，張佳賓，余勤.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征夜間不同時段呼吸暫停低通氣次數(shù)與心律失常發(fā)生規(guī)律相關(guān)性研究[J].中國實用內(nèi)科雜志，2008，28（4）：274-276.

[4] 陽書坤，汪小亞，張佳賓，等.連續(xù)氣道正壓通氣對阻塞性睡眠呼吸暫停患者性功能和性激素水平的影響[J].中國實用內(nèi)科雜志，2009，29（10）：930-932.

[5] Bassetti CL，Milanova M，Gugger M.Sleep-disordered breathing and acute ischemic stroke： diagnosis，risk factors，treatment，evolution，and long-term clinical outcome[J].Stroke，2006，37（4）：967–972.

[6] 梁瀟.持續(xù)性氣道正壓通氣對阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者血壓的影響[J].中國當代醫(yī)藥，2010，17（7）：167-168.

[7] Kohler M，Craig S，Nicoll D，et al.Endothelial function and arterial stiffness in minimally symptomatic obstructive sleep apnea[J].American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2008，178 （9）：984-988.

[8] 伊修彪.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者血清尿酸及血脂水平的相關(guān)性研究[J].中國當代醫(yī)藥，2010，17（4）：11-13.

[9] 余勤，張佳賓，汪小亞.血流動力學及血栓前狀態(tài)分子標志物在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中的改變及其意義[J].中國綜合臨床，2005，21（3）：222-224.

[10] Christou K，Kostikas K，Pastaka C，et al.Nasal continuous positive airway pressure treatment reduces systemic oxidative stress in patients with severe obstructive sleep apnea syndrome[J].Sleep Med，2009，10（1）：87-94.

[11] Bayram NA，Ciftc B，Keles T，et al.Endothelial function in normotensive men with obstructive sleep apnea before and 6 months after CPAP treatment[J].Sleep，2009，32（10）：1257-1263.