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        三種不同手術(shù)方法治療細(xì)菌性肝膿腫的臨床療效分析

        2012-09-17 06:32:52賈繼峰
        中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2012年3期
        關(guān)鍵詞:膿腔細(xì)菌性膿腫

        賈繼峰 陳 鵬

        湖南省岳陽市第一人民醫(yī)院肝膽外科,湖南岳陽 414000

        細(xì)菌性肝膿腫是一種嚴(yán)重的感染性疾病,臨床上有畏寒發(fā)熱、肝腫大、肝區(qū)疼痛、白細(xì)胞總數(shù)升高等表現(xiàn),診斷多不困難。隨著衛(wèi)生條件的改善,細(xì)菌性肝膿腫的發(fā)病率逐漸減少,但卻是一種嚴(yán)重疾病,必須積極治療[1]。對目前細(xì)菌性肝膿腫治療,首先采取抗感染、營養(yǎng)支持治療,對于大的肝膿腫實(shí)施行經(jīng)腹腔切開引流術(shù)或B超定位下穿刺置管引流術(shù)[2]。近幾年,筆者應(yīng)用三種手術(shù)方法治療肝膿腫,取得不同效果,現(xiàn)報(bào)道如下:

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        收集我院肝膽外科2009年3月~2011年2月收治的60例細(xì)菌性肝膿腫患者,其中,男40例,女20例;年齡14~83歲,平均52.2歲;CT檢查示膿腫位于右葉50例,左葉9例,雙側(cè)葉1例;膿腫直徑2~15 cm,平均6.3 cm;總膽紅素升高者25例,低蛋白血癥者45例;18例患者進(jìn)行血培養(yǎng),17例為陰性,1例為肺炎克雷伯桿菌;膿培養(yǎng)12例,10例為陰性,1例為肺炎克雷伯桿菌,1例為棒狀桿菌。臨床表現(xiàn)最常見的是發(fā)熱、寒戰(zhàn)、右上腹疼痛、皮膚水腫,少數(shù)伴有黃疸甚至排黑便。根據(jù)入院順序,筆者將上述患者分為三組(A、B、C組),每組各20例,三組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

        1.2 方法

        A組20例患者采用B超定位引導(dǎo)下經(jīng)皮行穿刺抽膿,準(zhǔn)備16F套管針進(jìn)行穿刺,患者根據(jù)膿腫部位取仰臥位或左側(cè)臥位,超聲顯示膿腫性質(zhì),確定穿刺點(diǎn)及進(jìn)針深度。定位后常規(guī)消毒皮膚,局部浸潤麻醉,在超聲引導(dǎo)下用16F套管針穿入肝膿腫內(nèi),拔除針芯,置入導(dǎo)絲,以導(dǎo)絲為支架置人引流管,固定引流管,抽吸膿液送常規(guī)化驗(yàn)和培養(yǎng),然后用甲硝唑液體或無菌生理鹽水對膿腔進(jìn)行反復(fù)沖洗至沖洗液基本清亮為止,洗后引流管接負(fù)壓引流袋。B組20例患者行直接開腹肝膿腫切開引流,其中4例施行肝葉切除術(shù),10例行膽總管切開取石術(shù),6例行膽囊切除術(shù),具體方法見參考文獻(xiàn)[3]。C組20例患者采用腹腔鏡下手術(shù)治療,采用氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合麻醉。于臍部切開皮膚,氣腹針穿刺注入二氧化碳建立氣腹,粗trocar穿刺入腹腔,拔出針芯,置入腹腔鏡頭,直視下分別于劍頭下及右肋緣下并穿刺置入trocar及手術(shù)器械。在腹腹腔鏡下先觀察肝臟性質(zhì),用分離鉗,電鉤稍加分離可暴露膿腫部位,再用腹腔鏡穿刺針穿刺確定后,伸入吸引管,將膿液吸凈,分別用雙氧水、甲硝唑液、生理鹽水沖洗吸凈膿腔,引流縫補(bǔ)。

        1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

        顯效:癥狀消失,膿腫消失或膿腔最大直徑<3 cm,血常規(guī)、肝功能正常;有效:癥狀緩解,膿腫較治療前明顯縮小,血常規(guī)、肝功能正常;無效:癥狀未緩解或加重,膿腫腔未縮小或增大,甚至患者死亡。同時(shí)觀察三組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用方差分析,計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn),以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 臨床療效對比

        治療后經(jīng)過3個(gè)月的觀察,A組與B組的有效率分別為70%和80%,C組為100%,C組明顯高于A組與B組 (P<0.05)。 見表1。

        表1 三組治療有效率比較(例)

        2.2 臨床指標(biāo)對比

        經(jīng)過觀察與統(tǒng)計(jì),C組患者的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均出血量、體溫恢復(fù)平均時(shí)間與住院時(shí)間均少于A、B兩組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

        表2 三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間對比(±s)

        表2 三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間對比(±s)

        組別例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)住院時(shí)間(d)體溫恢復(fù)時(shí)間(h)A組B組C組20 20 20 P值102.5 ±6.2 110.6 ±5.2 50.9 ±5.8<0.05 40.6 ±3.2 53.9 ±6.2 10.5 ±4.4<0.05 20.8 ±6.2 23.6 ±5.5 16.5 ±8.1<0.05 26.5 ±3.2 28.9 ±6.2 14.9 ±3.0<0.05

        3 討論

        細(xì)菌性肝膿腫是臨床常見的感染性疾病之一,引起的原因復(fù)雜,多由細(xì)菌經(jīng)膽道系統(tǒng)和門脈系統(tǒng)感染引起,也有報(bào)道多為原發(fā)[3]。近年來隨著抗生素的廣泛使用,門靜脈炎癥引起的細(xì)菌性肝膿腫有所減少。感染途徑主要為膽道逆行感染和血行感染,其中以膽道逆行感染最為常見。細(xì)菌性肝膿腫最常見的細(xì)菌為大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌,厭氧菌培養(yǎng)陽性率較高[4]。本文結(jié)果顯示,血培養(yǎng)18例,17例為陰性,1例為肺炎克雷伯桿菌;膿培養(yǎng)12例,10例為陰性,1例為肺炎克雷伯桿菌,1例為棒狀桿菌。

        細(xì)菌性肝膿腫的治療方法較多,有開放引流、在B超引導(dǎo)下穿刺引流、經(jīng)腹腔鏡肝膿腫引流等[5]。本文B組所采用的腹膿腫切開引流具有定位準(zhǔn)確、療效確切等優(yōu)點(diǎn),同時(shí)可以處理原發(fā)病如肝膽管結(jié)石和腸道炎癥性疾病。但是其機(jī)體創(chuàng)傷大,恢復(fù)慢,住時(shí)間較高,臨床上應(yīng)用不多[6]。有研究報(bào)道外科手術(shù)38例,死亡2例,死亡率在5%左右,術(shù)后出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥10例,其中肺部感染3例,心律失常3例,腎衰竭3例,切口感染1例[7]。本文A組所采用的B超定位下行穿刺抽膿術(shù)方便、快捷、安全,且便于沖洗,恢復(fù)快,住院時(shí)間短,而且可反復(fù)多次操作,臨床適應(yīng)證廣泛,對膿腫直徑>5 cm、且膿腫液化成熟、膿腫壁形成、單發(fā)、位于右葉或年老體弱及中毒癥狀患者可作為首選,但是也存在治療效果不高,臨床指標(biāo)改善不佳等問題[8]。本文C組所采用的腹腔鏡肝膿腫切開引流術(shù)對患者侵襲小,視野開闊,可將腹腔鏡頭伸入膿腔內(nèi),放大4 倍觀察膿腔內(nèi)是否有結(jié)節(jié)及膽漏,機(jī)體創(chuàng)傷小,切口感染率低,術(shù)后恢復(fù)快,可同時(shí)處理伴發(fā)膽道疾病[9]。有研究對46例肝膿腫行腹腔鏡切開引流手術(shù),無死亡,無中轉(zhuǎn)開腹,治愈率高達(dá)97.8%。還有研究在分析101例肝膿腫治療中比較腹腔鏡手術(shù)住院時(shí)間與開腹手術(shù)有明顯差異,在并發(fā)癥方面與常規(guī)穿刺引流相比差異有顯著性,且無中轉(zhuǎn)開腹病例,無切口感染、術(shù)后復(fù)發(fā)和手術(shù)死亡[10]。本文結(jié)果顯示,治療后經(jīng)過3個(gè)月的觀察,A組與B組的有效率分別為70%和80%,C組為100%,C組明顯高于A組與B組(P<0.05)。經(jīng)過觀察與統(tǒng)計(jì),C組患者的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均出血量、體溫恢復(fù)平均時(shí)間與住院時(shí)間均少于A、B兩組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

        總之,經(jīng)腹腔鏡肝膿腫引流術(shù)是治療細(xì)菌性肝膿腫的一種新選擇,具有患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),從而提高治療療效,值得推廣應(yīng)用。

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