賈繼峰 陳 鵬

湖南省岳陽市第一人民醫(yī)院肝膽外科，湖南岳陽 414000

細(xì)菌性肝膿腫是一種嚴(yán)重的感染性疾病，臨床上有畏寒發(fā)熱、肝腫大、肝區(qū)疼痛、白細(xì)胞總數(shù)升高等表現(xiàn)，診斷多不困難。隨著衛(wèi)生條件的改善，細(xì)菌性肝膿腫的發(fā)病率逐漸減少，但卻是一種嚴(yán)重疾病，必須積極治療[1]。對(duì)目前細(xì)菌性肝膿腫治療，首先采取抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療，對(duì)于大的肝膿腫實(shí)施行經(jīng)腹腔切開引流術(shù)或B超定位下穿刺置管引流術(shù)[2]。近幾年，筆者應(yīng)用三種手術(shù)方法治療肝膿腫，取得不同效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院肝膽外科2009年3月～2011年2月收治的60例細(xì)菌性肝膿腫患者，其中，男40例，女20例；年齡14～83歲，平均52.2歲；CT檢查示膿腫位于右葉50例，左葉9例，雙側(cè)葉1例；膿腫直徑2～15 cm，平均6.3 cm；總膽紅素升高者25例，低蛋白血癥者45例；18例患者進(jìn)行血培養(yǎng)，17例為陰性，1例為肺炎克雷伯桿菌；膿培養(yǎng)12例，10例為陰性，1例為肺炎克雷伯桿菌，1例為棒狀桿菌。臨床表現(xiàn)最常見的是發(fā)熱、寒戰(zhàn)、右上腹疼痛、皮膚水腫，少數(shù)伴有黃疸甚至排黑便。根據(jù)入院順序，筆者將上述患者分為三組（A、B、C組），每組各20例，三組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

A組20例患者采用B超定位引導(dǎo)下經(jīng)皮行穿刺抽膿，準(zhǔn)備16F套管針進(jìn)行穿刺，患者根據(jù)膿腫部位取仰臥位或左側(cè)臥位，超聲顯示膿腫性質(zhì)，確定穿刺點(diǎn)及進(jìn)針深度。定位后常規(guī)消毒皮膚，局部浸潤(rùn)麻醉，在超聲引導(dǎo)下用16F套管針穿入肝膿腫內(nèi)，拔除針芯，置入導(dǎo)絲，以導(dǎo)絲為支架置人引流管，固定引流管，抽吸膿液送常規(guī)化驗(yàn)和培養(yǎng)，然后用甲硝唑液體或無菌生理鹽水對(duì)膿腔進(jìn)行反復(fù)沖洗至沖洗液基本清亮為止，洗后引流管接負(fù)壓引流袋。B組20例患者行直接開腹肝膿腫切開引流，其中4例施行肝葉切除術(shù)，10例行膽總管切開取石術(shù)，6例行膽囊切除術(shù)，具體方法見參考文獻(xiàn)[3]。C組20例患者采用腹腔鏡下手術(shù)治療，采用氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合麻醉。于臍部切開皮膚，氣腹針穿刺注入二氧化碳建立氣腹，粗trocar穿刺入腹腔，拔出針芯，置入腹腔鏡頭，直視下分別于劍頭下及右肋緣下并穿刺置入trocar及手術(shù)器械。在腹腹腔鏡下先觀察肝臟性質(zhì)，用分離鉗，電鉤稍加分離可暴露膿腫部位，再用腹腔鏡穿刺針穿刺確定后，伸入吸引管，將膿液吸凈，分別用雙氧水、甲硝唑液、生理鹽水沖洗吸凈膿腔，引流縫補(bǔ)。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

顯效：癥狀消失，膿腫消失或膿腔最大直徑＜3 cm，血常規(guī)、肝功能正常；有效：癥狀緩解，膿腫較治療前明顯縮小，血常規(guī)、肝功能正常；無效：癥狀未緩解或加重，膿腫腔未縮小或增大，甚至患者死亡。同時(shí)觀察三組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效對(duì)比

治療后經(jīng)過3個(gè)月的觀察，A組與B組的有效率分別為70%和80%，C組為100%，C組明顯高于A組與B組 （P＜0.05）。 見表1。

表1 三組治療有效率比較（例）

2.2 臨床指標(biāo)對(duì)比

經(jīng)過觀察與統(tǒng)計(jì)，C組患者的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均出血量、體溫恢復(fù)平均時(shí)間與住院時(shí)間均少于A、B兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間對(duì)比（±s）

表2 三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間對(duì)比（±s）

組別例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）住院時(shí)間（d）體溫恢復(fù)時(shí)間（h）A組B組C組20 20 20 P值102.5 ±6.2 110.6 ±5.2 50.9 ±5.8＜0.05 40.6 ±3.2 53.9 ±6.2 10.5 ±4.4＜0.05 20.8 ±6.2 23.6 ±5.5 16.5 ±8.1＜0.05 26.5 ±3.2 28.9 ±6.2 14.9 ±3.0＜0.05

3 討論

細(xì)菌性肝膿腫是臨床常見的感染性疾病之一，引起的原因復(fù)雜，多由細(xì)菌經(jīng)膽道系統(tǒng)和門脈系統(tǒng)感染引起，也有報(bào)道多為原發(fā)[3]。近年來隨著抗生素的廣泛使用，門靜脈炎癥引起的細(xì)菌性肝膿腫有所減少。感染途徑主要為膽道逆行感染和血行感染，其中以膽道逆行感染最為常見。細(xì)菌性肝膿腫最常見的細(xì)菌為大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌，厭氧菌培養(yǎng)陽性率較高[4]。本文結(jié)果顯示，血培養(yǎng)18例，17例為陰性，1例為肺炎克雷伯桿菌；膿培養(yǎng)12例，10例為陰性，1例為肺炎克雷伯桿菌，1例為棒狀桿菌。

細(xì)菌性肝膿腫的治療方法較多，有開放引流、在B超引導(dǎo)下穿刺引流、經(jīng)腹腔鏡肝膿腫引流等[5]。本文B組所采用的腹膿腫切開引流具有定位準(zhǔn)確、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)可以處理原發(fā)病如肝膽管結(jié)石和腸道炎癥性疾病。但是其機(jī)體創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，住時(shí)間較高，臨床上應(yīng)用不多[6]。有研究報(bào)道外科手術(shù)38例，死亡2例，死亡率在5%左右，術(shù)后出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥10例，其中肺部感染3例，心律失常3例，腎衰竭3例，切口感染1例[7]。本文A組所采用的B超定位下行穿刺抽膿術(shù)方便、快捷、安全，且便于沖洗，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，而且可反復(fù)多次操作，臨床適應(yīng)證廣泛，對(duì)膿腫直徑＞5 cm、且膿腫液化成熟、膿腫壁形成、單發(fā)、位于右葉或年老體弱及中毒癥狀患者可作為首選，但是也存在治療效果不高，臨床指標(biāo)改善不佳等問題[8]。本文C組所采用的腹腔鏡肝膿腫切開引流術(shù)對(duì)患者侵襲小，視野開闊，可將腹腔鏡頭伸入膿腔內(nèi)，放大4 倍觀察膿腔內(nèi)是否有結(jié)節(jié)及膽漏，機(jī)體創(chuàng)傷小，切口感染率低，術(shù)后恢復(fù)快，可同時(shí)處理伴發(fā)膽道疾病[9]。有研究對(duì)46例肝膿腫行腹腔鏡切開引流手術(shù)，無死亡，無中轉(zhuǎn)開腹，治愈率高達(dá)97.8%。還有研究在分析101例肝膿腫治療中比較腹腔鏡手術(shù)住院時(shí)間與開腹手術(shù)有明顯差異，在并發(fā)癥方面與常規(guī)穿刺引流相比差異有顯著性，且無中轉(zhuǎn)開腹病例，無切口感染、術(shù)后復(fù)發(fā)和手術(shù)死亡[10]。本文結(jié)果顯示，治療后經(jīng)過3個(gè)月的觀察，A組與B組的有效率分別為70%和80%，C組為100%，C組明顯高于A組與B組（P＜0.05）。經(jīng)過觀察與統(tǒng)計(jì)，C組患者的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均出血量、體溫恢復(fù)平均時(shí)間與住院時(shí)間均少于A、B兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

總之，經(jīng)腹腔鏡肝膿腫引流術(shù)是治療細(xì)菌性肝膿腫的一種新選擇，具有患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，從而提高治療療效，值得推廣應(yīng)用。

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